长期服用阿司匹林或抗凝药物的患者，骨科手术前必须停药吗？
刘玉渠 开封市第二中医院 麻醉科 主治医师
骨科手术是治疗骨折、关节疾病和脊柱病变的重要手段，包括关节置换术、骨折内固定术、脊柱融合术等。然而，对于长期服用阿司匹林、华法林、氯吡格雷等抗凝药物的患者来说，手术前是否需要停药成为一个关键问题。贸然停药可能增加血栓风险，但继续服药又可能增加手术出血风险。那么，如何平衡这两方面的风险？本文将从抗凝药的作用机制、骨科手术的出血特点、不同药物的停药策略以及特殊情况处理等方面，为您详细解析这一问题。
一、抗凝药物的作用及长期服用的必要性
抗凝药物主要用于预防和治疗血栓性疾病，其作用机制是抑制血液凝固过程，从而减少血栓形成的风险。根据作用靶点的不同，抗凝药物可分为抗血小板药物和抗凝血药物两大类。
1. 抗血小板药物
阿司匹林：通过抑制环氧化酶（COX）减少血栓素A2的生成，从而抑制血小板聚集。主要用于冠心病、脑卒中预防和心脏支架术后患者。
氯吡格雷（波立维）、替格瑞洛：通过阻断P2Y12受体抑制血小板活化，常用于急性冠脉综合征或支架植入术后患者。
2. 抗凝血药物
华法林：通过抑制维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）的合成发挥抗凝作用，适用于房颤、深静脉血栓、肺栓塞及机械心脏瓣膜患者。
新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等，直接抑制凝血酶或Xa因子，用于房颤和静脉血栓栓塞症的防治。
这些药物在预防血栓方面效果显著，但同时也增加了出血风险。因此，在骨科手术前，医生需要根据患者的具体情况评估是否需要停药。
二、骨科手术的出血风险分级
骨科手术种类繁多，不同手术的出血风险差异较大。一般来说，可将其分为低、中、高三个等级：
1. 低出血风险手术
关节镜手术（如膝关节镜、肩关节镜）
小切口软组织手术（如腕管松解术）
经皮椎体成形术（PVP）
这类手术创伤小、出血少，通常无需停药。
2. 中出血风险手术
骨折内固定术（如钢板螺钉固定）
脊柱减压术（如腰椎间盘切除术）
关节融合术
这类手术涉及较多组织剥离和骨面渗血，需谨慎评估抗凝药物的使用。
3. 高出血风险手术
全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）
骨盆骨折手术
脊柱矫形术（如脊柱侧弯矫正）
骨肿瘤切除术
这类手术创面大、出血多，且部分手术需使用骨水泥，可能进一步增加出血风险，通常需要调整抗凝方案。
三、不同抗凝药物的围手术期管理策略
1. 阿司匹林
阿司匹林是临床应用最广泛的抗血小板药物，其半衰期较短（约15-20分钟），但对血小板的抑制作用是永久性的，需等待新的血小板生成（约7-10天）才能恢复凝血功能。
低出血风险手术：通常无需停药。
中高出血风险手术：
心脏支架术后患者：若支架植入时间在1年内（尤其是药物涂层支架），停药可能导致支架内血栓，通常建议继续服用阿司匹林。
单纯用于心血管疾病一级或二级预防的患者：可术前停用5-7天，术后24-48小时恢复。
2. 氯吡格雷等P2Y12抑制剂
氯吡格雷的抗血小板作用强于阿司匹林，且停药后需要5-7天才能恢复血小板功能。
择期手术：建议术前停用5-7天，术后根据出血情况在24-72小时内恢复用药。
急诊手术：若患者需紧急手术（如严重创伤），可考虑输注血小板以逆转抗血小板作用。
3. 华法林
华法林的抗凝效果通过监测INR（国际标准化比值）评估，治疗范围通常为2.0-3.0。
低出血风险手术：若INR控制在1.5以下，可继续使用。
中高出血风险手术：
术前5天停用华法林，使INR降至1.5以下。
对于血栓高风险患者（如机械瓣膜、近期静脉血栓栓塞症），需采用“桥接抗凝”策略，即停用华法林后改用低分子肝素（如依诺肝素），术前12-24小时停用肝素，术后24-48小时恢复。
4. 新型口服抗凝药（NOACs）
NOACs（如利伐沙班、达比加群）的半衰期较短（约12小时），且无需常规监测凝血功能。
低出血风险手术：术前停药1-2天。
中高出血风险手术：术前停药2-3天（肾功能不全者需延长至3-5天）。
术后恢复时间：通常在术后24-48小时恢复用药。
四、特殊情况下的抗凝管理
1. 急诊手术
对于正在服用抗凝药物的急诊手术患者（如开放性骨折、脊髓压迫症），需快速逆转抗凝作用：
华法林：可使用维生素K或凝血酶原复合物（PCC）快速纠正INR。
NOACs：利伐沙班可用Andexanet alfa拮抗，达比加群可用Idarucizumab逆转。
2. 脊柱手术与椎管内麻醉
脊柱手术（尤其是涉及椎管内麻醉时）需特别注意硬膜外血肿的风险：
华法林需确保INR≤1.4。
NOACs需至少停药48小时。
术后恢复抗凝药物需延迟至术后24小时以上。
3. 关节置换术后抗凝恢复
关节置换术后患者是静脉血栓栓塞症的高危人群，因此需在止血充分后尽快恢复抗凝：
阿司匹林或氯吡格雷：术后24小时恢复。
华法林或NOACs：术后48小时恢复。
五、停药期间的血栓预防措施
对于血栓高风险患者（如机械瓣膜、房颤合并高卒中风险），停药期间需采取桥接抗凝：
1. 停用华法林后，改用低分子肝素皮下注射。
2. 术前12-24小时停用肝素。
3. 术后24-48小时恢复肝素，并逐步过渡回华法林或NOACs。
六、总结与建议
长期服用抗凝药物的患者在接受骨科手术前是否需停药，需综合考虑以下因素：
1. 患者的血栓风险：包括基础疾病（如房颤、机械瓣膜）、既往血栓史等。
2. 手术的出血风险：根据手术类型和范围评估。
3. 抗凝药物的种类：不同药物的停药时间和恢复策略不同。
一般原则：
低出血风险手术可继续抗凝。
高出血风险手术需短期停药，但血栓高危患者需桥接治疗。
术后在确保止血的前提下尽早恢复抗凝。
患者注意事项：
1. 术前至少1周与心内科和骨科医生沟通，制定个体化抗凝方案。
2. 避免自行停药或调整药物剂量。
3. 术后密切观察出血和血栓症状，如异常肿胀、胸痛、呼吸困难等，及时就医。
通过科学的围手术期管理，长期抗凝患者可以安全地接受骨科手术，同时将血栓和出血风险降至最低。
