肺栓塞 — 住院患者的隐形杀手 全解读
阮国虎 漯河市第二人民医院重症医学科
一、引言
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一种严重威胁生命的疾病，因其症状隐匿且复杂多样，犹如隐藏在暗处的 “杀手”，常常在不经意间对患者的健康乃至生命造成巨大威胁。了解肺栓塞对于早期诊断、及时治疗和改善预后有着至关重要的意义。
二、肺栓塞的定义与发病机制
（一）定义
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。这些栓子大部分来源于下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），当栓子脱落后，随着血流回流至右心，然后进入肺动脉，从而引发肺栓塞。
（二）发病机制
血流动力学改变
当栓子阻塞肺动脉后，会引起肺血管床减少，肺循环阻力增加。如果肺血管床阻塞面积超过 30%，可导致肺动脉平均压升高，右心室后负荷增加。若阻塞面积进一步增大，可引起右心功能不全，甚至出现急性肺源性心脏病。同时，由于肺内血流重新分布，可导致通气血流比例失调，出现低氧血症。
神经体液因素
肺栓塞发生后，会引起体内多种神经体液因子的释放。例如，血栓素 A2、内皮素等缩血管物质分泌增加，可进一步加重肺动脉痉挛，使肺循环阻力升高。而前列环素等舒血管物质的生成可能减少，也不利于肺血管的舒张。
三、肺栓塞的危险因素
（一）遗传性因素
抗凝血酶缺乏
抗凝血酶是人体内重要的抗凝物质之一，其缺乏会使机体的抗凝功能下降，血液处于高凝状态，容易形成血栓。
蛋白 C 和蛋白 S 缺乏
蛋白 C 和蛋白 S 是参与凝血调节的重要蛋白，它们的缺乏会导致凝血和抗凝平衡失调，增加血栓形成的风险。
因子 V Leiden 突变
这种基因突变可使因子 V 对活化蛋白 C 的灭活作用产生抵抗，从而促进凝血过程，与肺栓塞的发生密切相关。
（二）获得性因素
高龄
随着年龄的增长，血管内皮功能逐渐减退，血液黏稠度增加，同时老年人活动减少，肌肉泵功能减弱，这些因素都使得老年人更容易发生血栓形成和肺栓塞。
长期卧床
因疾病（如骨折、严重心肺疾病等）或手术后需要长期卧床的患者，下肢肌肉收缩减少，静脉回流缓慢，血液容易在下肢深静脉内淤滞，形成血栓。
创伤及手术
骨折、关节置换术、腹部大手术等创伤性操作会损伤血管内皮，激活凝血系统，同时术后制动等因素也促使血栓形成。其中，骨科手术尤其是髋关节和膝关节置换术后，肺栓塞的发生率相对较高。
恶性肿瘤
肿瘤细胞可以释放促凝物质，激活凝血系统。同时，肿瘤患者常因长期卧床、接受化疗等因素，进一步增加了血栓形成的风险。某些肿瘤，如胰腺癌、肺癌等，与肺栓塞的相关性更为显著。
口服避孕药和激素替代治疗
这些药物可影响体内的凝血因子和纤溶系统，使血液处于高凝状态。尤其是含有雌激素的药物，长期使用会增加肺栓塞的发病几率。
肥胖
肥胖者体内脂肪组织增多，可引起多种代谢异常，包括血液中胆固醇、甘油三酯升高，血液黏稠度增加。同时，肥胖者常伴有活动减少，这些因素都有利于血栓形成。
吸烟
吸烟可损伤血管内皮细胞，使血小板聚集性增加，降低纤溶活性，从而促进血栓形成。长期吸烟的人群发生肺栓塞的风险高于非吸烟人群。
四、肺栓塞的临床表现
（一）症状
呼吸困难
是肺栓塞最常见的症状，表现为呼吸急促、气短，活动后加重。呼吸困难的程度与栓子的大小、数量以及患者的基础心肺功能有关。当大面积肺栓塞时，呼吸困难可非常严重，甚至导致患者窒息。
胸痛
可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛多因肺栓塞累及胸膜，刺激胸膜神经引起，常伴有咳嗽，疼痛随呼吸加重。心绞痛样胸痛则是由于肺动脉高压、冠状动脉痉挛等原因，导致心肌缺血引起，疼痛性质多为闷痛。
咯血
一般为小量咯血，大咯血少见。咯血主要是由于肺梗死或支气管黏膜下出血引起，多在肺栓塞后 24 – 48 小时出现。
晕厥
是肺栓塞的一个重要症状，往往提示病情严重。晕厥可由大面积肺栓塞导致的脑供血不足引起，部分患者可在晕厥后才被诊断为肺栓塞。
咳嗽
可表现为干咳或伴有少量白痰，咳嗽可能是由于肺栓塞刺激支气管引起。
（二）体征
呼吸系统体征
呼吸急促是最常见的体征之一，部分患者可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。若伴有胸腔积液，可出现患侧胸廓呼吸运动减弱、叩诊浊音等体征。
循环系统体征
可出现心率加快、血压下降等，严重时可出现休克表现。此外，可伴有颈静脉充盈或怒张，反映右心压力升高。部分患者可在肺动脉瓣听诊区闻及第二心音亢进或分裂，若存在三尖瓣反流，可在三尖瓣听诊区闻及收缩期杂音。
其他体征
下肢深静脉血栓形成是肺栓塞的重要危险因素，因此，部分患者可伴有下肢肿胀、压痛、皮肤色素沉着等下肢深静脉血栓的体征。
五、肺栓塞的诊断方法
（一）临床评估
对于怀疑肺栓塞的患者，首先要进行详细的病史询问和体格检查，了解患者是否存在危险因素、症状特点以及体征情况。临床可能性评估是诊断的重要步骤，常用的评估方法包括 Wells 评分等。根据评分结果，可以初步判断患者肺栓塞的可能性大小，指导进一步的检查。
（二）实验室检查
血浆 D – 二聚体检测
D – 二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其水平升高对诊断血栓性疾病有一定的提示意义。但 D – 二聚体特异性较差，在炎症、肿瘤、创伤等情况下也可升高。对于临床低度可能的患者，如果 D – 二聚体检测值低于正常阈值，可以基本排除肺栓塞。
动脉血气分析
多数患者可出现低氧血症、低碳酸血症和肺泡 – 动脉血氧分压差增大。但这些表现并非肺栓塞所特有，也可见于其他肺部疾病。
（三）影像学检查
胸部 X 线平片
可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加等。也可出现肺不张、胸腔积液等非特异性表现。虽然胸部 X 线平片不能确诊肺栓塞，但有助于排除其他肺部疾病。
螺旋 CT 肺动脉造影（CTPA）
是诊断肺栓塞的重要方法之一。它可以清晰地显示肺动脉内的栓子，包括栓子的位置、大小和形态等。同时，还可以观察到肺实质的病变情况。CTPA 具有较高的敏感性和特异性，且无创、快速，已广泛应用于临床诊断。
磁共振成像（MRI）
MRI 对诊断肺栓塞也有一定的价值，尤其是对于碘造影剂过敏的患者。它可以显示肺动脉内的血流情况和栓子，但对于较小的栓子显示效果可能不如 CTPA，且检查时间较长，对患者的配合度要求较高。
肺动脉造影
是诊断肺栓塞的 “金标准”，它可以直接显示肺动脉内的栓子形态、大小、分布等情况。但肺动脉造影是一种有创检查，有一定的风险，如出血、心律失常等，目前一般不作为首选检查方法，多在其他检查难以确诊时使用。
下肢深静脉检查
由于肺栓塞大部分栓子来源于下肢深静脉，因此对下肢深静脉进行检查有助于明确肺栓塞的病因。常用的检查方法包括下肢深静脉超声、静脉造影等。下肢深静脉超声操作简便、无创，可发现下肢深静脉内的血栓。
六、肺栓塞的治疗
（一）一般治疗
监测生命体征
对于怀疑或确诊肺栓塞的患者，应密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，以便及时发现病情变化。
呼吸循环支持
对于有呼吸困难、低氧血症的患者，应给予吸氧，必要时可使用无创或有创机械通气。对于出现休克等血流动力学不稳定的患者，可使用血管活性药物维持血压，如多巴胺、去甲肾上腺素等。同时，应限制液体入量，避免加重右心负担。
（二）抗凝治疗
抗凝药物的选择
抗凝是肺栓塞的基础治疗。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。普通肝素需要持续静脉滴注，并需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量。低分子肝素则具有使用方便、无需常规监测凝血指标等优点。华法林是一种口服抗凝药，但起效较慢，需要与肝素类药物重叠使用一段时间，同时在使用过程中需要监测国际标准化比值（INR），使其维持在 2 – 3 的目标范围内。新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班等）也已逐渐应用于临床，它们具有使用方便、无需常规监测凝血指标等优点，但价格相对较高。
抗凝治疗的疗程
抗凝治疗的疗程根据患者的具体情况而定。对于有可逆性危险因素（如手术、创伤等）的患者，抗凝治疗一般持续 3 – 6 个月。对于特发性肺栓塞或存在持续危险因素（如恶性肿瘤等）的患者，抗凝治疗时间可能需要延长至 6 个月以上，甚至终身抗凝。
（三）溶栓治疗
溶栓适应证
主要适用于大面积肺栓塞（以休克和低血压为主要表现）或伴有右心功能不全的次大面积肺栓塞患者。溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺灌注，改善血流动力学状态。
溶栓药物及方案
常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt – PA）等。溶栓治疗方案有多种，如尿激酶 2 小时或 12 小时方案、rt – PA 50mg 或 100mg 静脉滴注 2 小时方案等。在溶栓过程中，需要密切监测患者的生命体征和出血情况，因为溶栓治疗有增加出血的风险，尤其是颅内出血。
（四）介入治疗和手术治疗
介入治疗
对于有溶栓禁忌证或溶栓治疗无效的患者，可考虑介入治疗。介入治疗方法包括经导管碎解和抽吸血栓术、肺动脉支架植入术等。这些方法可以直接清除肺动脉内的栓子，改善肺灌注。
手术治疗
主要是肺动脉血栓切除术，适用于经积极内科治疗无效的紧急情况，如大面积肺栓塞伴休克，且有溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的患者。但手术风险较高，需要有经验的医疗团队进行。
七、肺栓塞的预防
（一）对于高危人群的预防措施
机械预防
对于因手术、长期卧床等原因不能活动的患者，可使用分级加压弹力袜、间歇充气加压装置等机械方法，促进下肢静脉回流，减少血栓形成。
药物预防
对于高危患者，如骨科大手术患者、恶性肿瘤患者等，可使用低分子肝素、普通肝素或新型口服抗凝药等进行预防性抗凝治疗。药物预防的时机和疗程应根据患者的具体情况和手术类型等因素来确定。
（二）一般人群的健康生活方式
适量运动
保持适量的运动可以促进血液循环，增强肌肉力量，尤其是下肢肌肉的收缩有助于静脉回流，减少血液淤滞。如散步、慢跑、游泳等运动都是不错的选择。
戒烟
戒烟可以减少对血管内皮的损伤，降低血液黏稠度，从而降低血栓形成的风险。
控制体重
保持健康的体重，避免肥胖，可以减少因代谢异常导致的血栓形成因素。通过合理饮食和适量运动来控制体重，维持身体的健康状态。
八、结语
肺栓塞作为呼吸内科的隐形 “杀手”，虽然凶险，但通过对其发病机制、危险因素、临床表现、诊断方法、治疗和预防等方面的全面了解，我们可以提高对这种疾病的警惕性。早期诊断和及时治疗是改善肺栓塞患者预后的关键，同时，对于高危人群采取有效的预防措施，可以降低肺栓塞的发生率，保障人们的健康。医护人员、患者及其家属都需要对肺栓塞有足够的认识，共同应对这一潜在的威胁。
