冠心病：内科疾病中的 “健康大敌”
张庆祥 确山县中医院内二科
一、引言
冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，犹如一颗隐藏在人们身体内的 “定时炸弹”，是当今社会危害人类健康的主要内科疾病之一。它的存在不仅影响患者的生活质量，还可能在毫无预兆的情况下引发严重的心血管事件，甚至危及生命。了解冠心病，对于预防、早期发现和有效治疗这一 “健康大敌” 至关重要。
二、冠状动脉的生理结构与功能
冠状动脉是为心脏本身供血的动脉血管。它们像一顶帽子一样环绕在心脏表面，分为左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉又分为前降支和回旋支。这些冠状动脉分支为心肌细胞输送富含氧气和营养物质的血液，以保证心脏能够持续有力地跳动。正常的冠状动脉内膜光滑，血液能够顺畅地流过，维持心肌的正常代谢和功能。
三、冠心病的病因
（一）动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是冠心病的主要病因。它是一种复杂的慢性炎症性疾病，主要涉及脂质代谢紊乱、内皮细胞损伤、炎症反应和血栓形成等多个环节。当血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL – C）水平升高时，这些脂质容易沉积在冠状动脉内膜下，形成粥样硬化斑块。这些斑块会逐渐增大，使冠状动脉管腔变窄，影响心肌的血液供应。
（二）危险因素
可改变的危险因素
高血压：长期高血压会增加血管壁的压力，损伤冠状动脉内皮细胞，促进动脉粥样硬化的发展。血压升高还会使心脏负担加重，增加心肌耗氧量，进一步加重心肌缺血。
高血脂：除了前面提到的 LDL – C 升高外，高密度脂蛋白胆固醇（HDL – C）降低、甘油三酯升高也与冠心病密切相关。HDL – C 具有抗动脉粥样硬化的作用，其水平降低会削弱这种保护作用。
糖尿病：糖尿病患者体内的高血糖环境会导致血管内皮细胞功能障碍，增加氧化应激和炎症反应。同时，糖尿病常伴有血脂异常和高血压，这些因素相互作用，加速动脉粥样硬化进程。
吸烟：烟草中的尼古丁、焦油等有害物质可损伤冠状动脉内皮细胞，使血管痉挛，降低血液中的氧气含量，促进血小板聚集和血栓形成。吸烟还会影响脂质代谢，使 HDL – C 降低，LDL – C 升高。
肥胖：肥胖者体内脂肪堆积过多，尤其是腹部肥胖，常伴有胰岛素抵抗、高血压、高血脂等代谢紊乱，增加了冠心病的发病风险。
不可改变的危险因素
年龄：随着年龄的增长，冠状动脉粥样硬化的发生率逐渐增加。一般来说，40 岁以上人群患冠心病的风险明显升高。
性别：男性患冠心病的风险在中年时期高于女性，但女性在绝经后，由于雌激素水平下降，冠心病的发病率也会逐渐上升。
家族遗传史：如果家族中有近亲患有冠心病，个体患冠心病的风险也会增加。遗传因素可能影响脂质代谢、血管内皮功能等与冠心病相关的生理过程。
四、冠心病的临床表现
（一）心绞痛
典型心绞痛：多发生在体力劳动或情绪激动时，如快走、爬坡、生气等。疼痛部位主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，持续时间一般为 3 – 5 分钟，很少超过 15 分钟。休息或含服硝酸甘油后，疼痛可在数分钟内缓解。
不典型心绞痛：疼痛部位可位于上腹部、颈部、下颌等，疼痛性质也可能不典型，如烧灼感、针刺样疼痛等，容易被误诊为其他疾病，如消化系统疾病、颈椎病等。
（二）心肌梗死
心肌梗死是冠心病的严重类型。患者常表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息或含服硝酸甘油不能缓解，疼痛持续时间可长达数小时甚至数天。患者还可能伴有呼吸困难、大汗淋漓、恶心、呕吐、心悸等症状，严重者可出现休克、心律失常、心力衰竭等并发症，甚至导致死亡。
（三）无症状性心肌缺血
部分患者虽然冠状动脉存在病变，但没有明显的心绞痛症状，仅在心电图检查或其他检查时发现心肌缺血的证据。这种无症状性心肌缺血同样会对心肌造成损害，增加心血管事件的风险。
五、冠心病的诊断方法
（一）心电图检查
常规心电图：是诊断冠心病最常用的方法之一。在心绞痛发作时，心电图可出现 ST 段压低、T 波倒置等心肌缺血改变；心肌梗死时，可出现特征性的 ST 段抬高、病理性 Q 波等改变。但在无症状期，心电图可能正常，需要进一步检查。
动态心电图（Holter）：可连续记录 24 小时或更长时间的心电图，有助于发现无症状性心肌缺血和心律失常，尤其是对于那些发作不频繁的心绞痛患者。
（二）心脏负荷试验
运动负荷试验：通过让患者在运动平板或踏车上进行运动，增加心脏负荷，诱发心肌缺血。运动过程中可同时记录心电图、血压等指标。如果出现心绞痛症状或心电图有缺血性改变，提示可能存在冠心病。但运动试验有一定的假阳性和假阴性率，需要结合其他检查综合判断。
药物负荷试验：对于不能进行运动试验的患者，如年老体弱、下肢残疾等，可采用药物负荷试验，如腺苷、多巴酚丁胺等药物，诱发心肌缺血，观察心电图变化。
（三）冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断冠心病的 “金标准”。通过将造影剂注入冠状动脉，在 X 线下显示冠状动脉的形态、狭窄程度和病变部位。它不仅可以明确诊断，还可以为进一步的治疗方案提供依据，如确定是否需要进行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术。
（四）其他检查
超声心动图：可观察心脏的结构和功能，了解心肌的运动情况。在心肌梗死时，可发现局部心肌运动减弱或消失，还可以评估心室壁厚度、心腔大小、瓣膜功能等。
心肌核素显像：利用放射性核素标记的化合物，显示心肌的血流灌注和代谢情况，有助于诊断心肌缺血和心肌梗死。
多层螺旋 CT 冠状动脉成像（CTA）：是一种无创的检查方法，可以清晰地显示冠状动脉的解剖结构，对于发现冠状动脉狭窄有较高的准确性，但对于狭窄程度的评估可能不如冠状动脉造影精确。
六、冠心病的治疗
（一）生活方式改变
饮食调整：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷类食物。控制盐的摄入量，避免暴饮暴食，戒烟限酒。
适量运动：根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、游泳、太极拳等，每周至少 150 分钟的中等强度有氧运动。运动有助于控制体重、降低血压、改善血脂和血糖水平，增强心肺功能。
心理平衡：长期的精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪会增加冠心病的发病风险。保持乐观、积极的心态，通过适当的方式缓解压力，如冥想、瑜伽、听音乐等。
（二）药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成。对于冠心病患者，尤其是心肌梗死患者，长期服用抗血小板药物可以降低心血管事件的风险。
他汀类药物：主要作用是降低血脂，尤其是降低 LDL – C 水平，同时还具有稳定动脉粥样硬化斑块、抗炎等作用。冠心病患者需要将 LDL – C 控制在目标范围内。
β 受体阻滞剂：可减慢心率、降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，同时还具有抗心律失常作用。适用于心绞痛、心肌梗死患者，尤其是伴有心率快、血压高的患者。
硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。常用于心绞痛发作时的急救和预防心绞痛发作。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）：对于合并高血压、心力衰竭、心肌梗死等并发症的冠心病患者，可改善心肌重构，降低心血管事件的发生率。
（三）介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：包括冠状动脉球囊扩张术和冠状动脉支架置入术。通过导管技术，将球囊或支架送到冠状动脉狭窄部位，扩张血管或支撑血管壁，恢复冠状动脉的血流。PCI 具有创伤小、恢复快等优点，是目前治疗冠心病的重要手段之一。
冠状动脉旋磨术：对于冠状动脉严重钙化病变，可采用冠状动脉旋磨术，将钙化斑块磨碎，然后再进行球囊扩张或支架置入。
（四）冠状动脉搭桥手术
对于冠状动脉多支病变、严重狭窄或弥漫性病变，冠状动脉搭桥手术是一种有效的治疗方法。通过取患者自身的血管（如大隐静脉、乳内动脉等），在冠状动脉狭窄的近端和远端建立旁路，使血液绕过狭窄部位，为心肌提供充足的血液供应。
七、冠心病的预防
（一）一级预防
针对尚未患冠心病的人群，主要是控制危险因素。通过健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、控制体重、控制血压、血脂和血糖等，降低冠心病的发病风险。对于有家族遗传史等高危因素的人群，更要加强预防措施，定期进行体检，早期发现和干预危险因素。
（二）二级预防
对于已经患有冠心病的患者，除了积极治疗外，还要预防病情的复发和进展。坚持长期规律服药，改善生活方式，定期复查，根据病情调整治疗方案。同时，积极治疗并发症，如心力衰竭、心律失常等，提高生活质量，延长寿命。
八、结语
冠心病作为内科疾病中的 “健康大敌”，严重威胁着人类的生命健康。了解其病因、临床表现、诊断方法、治疗和预防措施，对于我们在与这一疾病的斗争中具有重要意义。无论是个人还是社会，都应该重视冠心病的防治工作，通过综合措施，降低冠心病的发病率和死亡率，让更多的人拥有健康的心脏和美好的生活。
