高龄患者麻醉风险及应对措施

李林  淮滨县人民医院

在当今老龄化社会，越来越多的高龄患者因各种疾病需要接受手术治疗，而麻醉作为手术过程中的关键环节，对于高龄患者而言，却面临着诸多特殊的风险与挑战。了解这些风险，并知晓相应的应对措施，无论是对于患者及其家属，还是医护人员，都有着至关重要的意义，能为高龄患者的手术安全保驾护航。

一、高龄患者身体机能的变化

随着年龄的增长，人体各个器官系统逐渐发生退行性改变，这些生理机能的变化是导致高龄患者麻醉风险增加的重要内在因素。

（一）心血管系统

高龄患者的心脏功能明显减退，心肌细胞逐渐萎缩，心肌收缩力减弱，心脏泵血能力下降。与此同时，血管壁增厚、变硬，弹性降低，导致外周血管阻力增加，血压调节能力变差。这使得高龄患者在麻醉过程中更容易出现血压波动，如麻醉诱导期血压急剧下降，手术中因应激刺激血压骤然升高，而术后又可能面临低血压的困扰。此外，高龄患者还常伴有冠心病、心律失常等心血管疾病，进一步增加了麻醉期间发生心肌缺血、梗死以及严重心律失常的风险，这些心血管意外一旦发生，往往危及生命。

（二）呼吸系统

呼吸系统的老化同样显著。胸廓弹性降低，呼吸肌力量减弱，使得肺的通气功能受限，肺活量减少，残气量增加。肺泡壁变薄、弹性减退，导致气体交换面积减少，弥散功能下降。高龄患者在麻醉状态下，呼吸抑制的风险更高，容易出现通气不足、低氧血症和二氧化碳潴留。而且，由于咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，术后肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症的发生率也明显高于年轻患者。

（三）神经系统

大脑和神经系统的退行性改变表现为脑萎缩、神经元数量减少，神经传导速度减慢。这使得高龄患者对麻醉药物的敏感性发生改变，一方面，他们可能对某些麻醉药物的耐受性降低，容易出现麻醉过深的情况，导致苏醒延迟；另一方面，术后认知功能障碍的发生率显著增加，患者可能出现记忆力减退、定向力障碍、精神错乱等症状，影响术后康复，延长住院时间，甚至增加长期残疾的风险。

（四）肝肾功能

肝脏作为药物代谢的主要器官，随着年龄增长，肝细胞数量减少，肝血流量降低，肝脏的代谢功能明显减弱。这意味着麻醉药物在体内的代谢速度变慢，作用时间延长，药物蓄积的风险增加。同样，肾脏的滤过功能和排泄功能也逐渐衰退，药物及其代谢产物的排泄延迟，进一步加重了药物对身体的不良影响，容易引发毒性反应。

二、高龄患者常见的麻醉风险

（一）麻醉诱导期风险

1. 低血压：在麻醉诱导开始时，由于麻醉药物对心血管系统的抑制作用，高龄患者原本就脆弱的心脏功能和血压调节机制难以迅速适应，常常出现血压急剧下降。如果血压过低且持续时间较长，会导致重要器官如大脑、心脏、肾脏等灌注不足，引发缺血性损伤，严重影响患者预后。

1. 心律失常：高龄患者心脏的电生理稳定性较差，麻醉诱导药物、气管插管刺激等因素都可能诱发心律失常，如室性早搏、房颤等。心律失常不仅会影响心脏的泵血功能，还可能进一步恶化为致命的室颤，危及生命。

（二）麻醉维持期风险

1. 呼吸抑制：如前文所述，高龄患者呼吸功能本就薄弱，在麻醉维持阶段，持续输注的麻醉药物可能进一步抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢、潮气量减少，导致通气不足。严重时可引起低氧血症和二氧化碳潴留，若不及时发现和处理，会造成大脑等重要器官缺氧，引发不可逆的损伤。

1. 体温异常：高龄患者的体温调节能力下降，在手术室相对低温的环境下，加上麻醉药物对体温调节中枢的干扰，容易出现低体温现象。低体温会影响凝血功能，导致出血增加；还会使药物代谢减慢，延长麻醉恢复时间；同时，也会削弱机体的免疫功能，增加术后感染的几率。相反，部分情况下也可能出现体温升高，如感染、药物热等，同样会给患者带来诸多不良影响。

（三）麻醉苏醒期风险

1. 苏醒延迟：由于高龄患者对麻醉药物的代谢和排泄能力差，苏醒过程往往比年轻患者缓慢。若长时间不醒，不仅增加了患者误吸、肺部感染等风险，还会使家属焦虑不安，同时占用宝贵的医疗资源。苏醒延迟的原因除了药物代谢问题，还可能与术中出现的低氧血症、低血压等不良事件有关。

1. 术后认知功能障碍（POCD）：这是高龄患者麻醉后常见且较为棘手的问题。术后数天至数周内，患者可能出现记忆力、注意力、思维能力等认知功能的减退，表现为对时间、地点、人物的定向障碍，言语混乱，情绪不稳定等。POCD 的发生机制尚不明确，可能与麻醉药物、手术创伤、患者自身的神经系统退变以及术后感染等多种因素有关，严重影响患者的生活质量和康复进程。

三、应对高龄患者麻醉风险的措施

（一）术前全面评估

1. 详细询问病史：医生需要全面了解患者的既往病史，包括心血管疾病（冠心病、高血压、心律失常等）、呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺结核等）、神经系统疾病（脑梗塞、帕金森病、老年痴呆等）、肝肾功能状况以及是否长期服用药物（如抗凝药、降压药、降糖药等）。这些信息对于评估患者的麻醉耐受性和制定个性化麻醉方案至关重要。

1. 完善体格检查：重点检查心肺功能，如听诊心肺有无杂音、哮鸣音，测量血压、心率、呼吸频率等基本生命体征，评估患者的心肺储备能力。同时，还需关注患者的神经系统功能，包括意识状态、认知能力、肢体活动等，以便术后对比判断有无新发的神经功能损害。

1. 实验室及辅助检查：常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部 X 光或 CT 等检查。对于有心血管疾病疑虑的患者，可能还需要进一步做心脏超声、动态心电图监测等检查，以全面了解心脏结构和功能。这些检查结果能帮助医生准确掌握患者的身体状况，提前发现潜在的健康问题，并制定相应的应对策略。

（二）优化麻醉方案

1. 选择合适的麻醉方式：根据手术类型、患者身体状况等因素综合考虑，尽量选择对患者生理功能影响较小的麻醉方式。例如，对于体表短小手术，局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉可能是较好的选择，既能满足手术需求，又能减少全身麻醉带来的诸多风险；对于腹部、盆腔等较大手术，如果患者心肺功能尚可，硬膜外麻醉联合全身麻醉可以取长补短，通过硬膜外麻醉减少全身麻醉药物用量，减轻对呼吸、循环系统的抑制，同时提供良好的术后镇痛效果。

1. 合理调整麻醉药物剂量：鉴于高龄患者对麻醉药物的敏感性和代谢特点，必须严格控制药物剂量。通常采用小剂量、分次给药的原则，边给药边观察患者的反应，根据生命体征、麻醉深度监测指标等及时调整。例如，在全身麻醉诱导时，减少常用静脉麻醉药丙泊酚的初始剂量，缓慢推注，同时密切关注血压、心率变化，确保麻醉诱导平稳。对于吸入麻醉药，也需降低浓度，避免麻醉过深。

（三）加强术中监测

1. 生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等基本生命体征是必不可少的。对于高龄患者，尤其是有心血管疾病的患者，还应增加有创动脉血压监测，以便更精准地实时掌握血压变化，及时发现血压骤降或骤升等异常情况，并采取有效的干预措施，如调整麻醉深度、使用血管活性药物等。

1. 麻醉深度监测：利用脑电双频指数（BIS）等监测技术，实时评估患者的麻醉深度，避免麻醉过深或过浅。麻醉过深会增加术后认知功能障碍等风险，麻醉过浅则可能导致患者术中知晓，给患者带来极大的精神创伤，同时也不利于手术的顺利进行。

1. 体温监测：全程监测患者体温，一旦发现体温过低，及时采取保暖措施，如使用加温毯、提高手术室室温、输注温热液体等；若出现体温升高，需排查原因，如是否存在感染灶、药物热等，并进行相应处理，维持患者体温稳定。

1. 呼吸功能监测：除了常规的血氧饱和度监测外，还可采用呼气末二氧化碳分压监测，了解患者的通气情况，及时发现呼吸抑制、气道梗阻等问题，保证患者呼吸通畅，维持良好的气体交换。

（四）术后精心护理

1. 密切观察生命体征：术后将患者转运至恢复室或病房后，继续密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，尤其是在麻醉苏醒后的最初几个小时内，生命体征波动较大，任何异常变化都需及时处理。对于苏醒延迟的患者，更要加强观察，防止误吸、坠床等意外发生。

1. 呼吸道管理：鼓励并协助患者深呼吸、咳嗽咳痰，定时翻身、拍背，促进呼吸道分泌物排出，预防肺部感染和肺不张。对于咳痰无力的患者，必要时可采用吸痰装置辅助清理呼吸道，确保气道通畅。

1. 防治术后认知功能障碍：为患者提供安静、舒适的环境，减少不必要的声光刺激。鼓励家属陪伴，给予患者情感支持。对于出现认知功能障碍的患者，医护人员要有耐心，加强沟通交流，帮助患者恢复定向力。同时，可适当给予营养神经药物治疗，促进神经功能恢复。

1. 合理镇痛：术后疼痛会加重高龄患者的应激反应，不利于身体恢复，还可能诱发心血管、呼吸系统并发症。因此，应根据患者的疼痛程度，采用多模式镇痛方法，如硬膜外镇痛、静脉自控镇痛、局部伤口浸润镇痛等相结合，在有效缓解疼痛的同时，减少单一镇痛药物的用量，降低药物副作用。

高龄患者的麻醉风险虽然较高，但通过术前全面评估、优化麻醉方案、加强术中监测以及术后精心护理等一系列措施，可以有效降低风险，提高手术麻醉的安全性，保障高龄患者顺利度过手术期，实现较好的术后康复效果。患者及其家属也应充分了解这些知识，积极配合医护人员，共同为高龄患者的健康努力。