多发伤进了ICU，为何医生最怕"隐藏伤"？

多发伤进了ICU，为何医生最怕"隐藏伤"？

毛丽 郑州大学第一附属医院  急诊重症监护病区  主管护师

 

当多发伤患者被紧急送入ICU时，医护人员面临的是一场与死神的赛跑。表面上可见的骨折、外伤固然触目惊心，但真正让经验丰富的ICU医生夜不能寐的，是那些潜伏在体内的"隐藏伤"。这些隐匿性损伤就像定时炸弹，可能在患者最脆弱的时候突然引爆。据统计，多发伤患者死亡病例中，约35%与未能及时发现的隐匿性损伤有关。本文将深入解析这些"隐藏伤"的致命机制，揭示ICU医护团队如何构建严密的监测网络来应对这些看不见的威胁。

 

 一、多发伤患者的"冰山现象"：看得见的与看不见的

多发伤是指同一致伤因素导致两个或以上解剖部位或脏器的损伤，其中至少一处威胁生命。这类患者往往表现出典型的"冰山现象"——显露在水面上的可见损伤只是问题的一小部分，而隐藏在水面下的潜在威胁才是真正的危险所在。

1. 创伤救治的"黄金时间"悖论：

在创伤急救的"黄金一小时"内，医疗团队的首要任务是处理直接威胁生命的损伤：控制大出血、维持气道通畅、处理张力性气胸等。然而，这种救命优先的策略可能导致一些潜在问题被暂时忽略。例如，一位车祸患者在成功止血和固定骨折后生命体征暂时稳定，但未被发现的肠系膜撕裂可能在12小时后引发灾难性腹膜炎。

2. 隐匿性损伤的三种主要类型：

血管性隐藏伤：延迟性血管破裂、假性动脉瘤

内脏性隐藏伤：迟发性脾破裂、肠穿孔

代谢性隐藏伤：脂肪栓塞综合征、挤压综合征

3. 临床监测的"三阶段风险"模型：

急性期（0-6小时）：重点关注失血性休克、颅脑损伤

亚急性期（6-72小时）：警惕延迟性出血、器官功能恶化

恢复期（72小时后）：预防感染、栓塞等并发症

 

 二、迟发性内脏破裂：沉默的杀手

腹部钝性伤后的迟发性内脏破裂是最典型的隐藏伤之一。脾脏、肝脏等实质性器官可能在初次CT检查时仅显示轻微损伤，却在后续几天内突然破裂大出血。

1. 脾脏延迟破裂的病理机制：

初次损伤仅造成脾实质内血肿，被膜尚完整

血肿逐渐扩大导致被膜张力增加

轻微活动或血压波动即可引发被膜破裂

尸检数据显示，约15%的脾脏破裂死亡病例属于延迟性破裂（受伤后48小时以上）

2. 临床监测的关键指标：

持续监测血红蛋白水平变化趋势（每4-6小时）

密切观察左肩牵涉痛（Kehr征）

腹部超声FAST检查的动态比较

腹腔内压监测（迟发性破裂常伴随腹内压升高）

3. 肝脏隐匿性损伤的特殊性：

肝脏血供丰富，延迟出血风险更高

中央型肝裂伤可能在增强CT中表现不明显

胆汁漏出可导致延迟性胆汁性腹膜炎

ICU护理要点：避免凝血功能障碍、维持适度血压

 

 三、脂肪栓塞综合征：骨折后的隐形风暴

长骨骨折患者中约3-4%会发生脂肪栓塞综合征，这种并发症通常在伤后24-72小时出现，临床表现极具迷惑性。

1. 病理生理的"三重机制"说：

机械学说：骨髓脂肪进入破裂静脉

生化学说：游离脂肪酸直接毒性作用

凝血学说：脂肪滴触发微血栓形成

2. 经典临床三联征：

呼吸系统：急性低氧血症（PaO2<60mmHg）

神经系统：意识改变（躁动、嗜睡或昏迷）

皮肤黏膜：前胸、腋下瘀点（伤后24-36小时出现）

3. 监测与诊断的现代策略：

经食管超声心动图检测右心脂肪滴

血清脂肪酶同工酶检测（特异性标记物）

肺泡灌洗液油红O染色查找脂肪颗粒

每日神经功能评估（GCS评分趋势分析）

 

 四、创伤性主动脉损伤：随时可能引爆的血管炸弹

高速车祸或高处坠落伤患者中，约1-2%存在创伤性主动脉损伤，其中部分病例在初期检查中可能被漏诊。

1. 损伤的特殊解剖分布：

主动脉峡部（左锁骨下动脉远端）占90%

升主动脉和主动脉弓损伤更凶险但较少见

部分病例仅表现为内膜撕裂，影像学征象隐匿

2. 延迟性破裂的危险因素：

未控制的严重高血压（SBP>160mmHg）

凝血功能异常（INR>1.5）

合并其他胸部损伤（多发肋骨骨折）

糖皮质激素使用（影响血管修复）

3. ICU监护的四道防线：

严格控制血压（目标SBP100-120mmHg）

连续监测纵隔宽度变化（每日胸片对比）

床旁超声评估心包积液情况

避免剧烈咳嗽、呕吐等胸内压骤升动作

 

 五、隐蔽性颅脑损伤：潜在的神经风暴

多发伤患者常因其他系统明显损伤而忽略颅脑评估，导致部分脑损伤被延迟诊断。

 

1. 容易被忽视的三种类型：

弥漫性轴索损伤（CT早期可能阴性）

创伤性颈动脉夹层（逐渐发展的神经缺损）

慢性硬膜下血肿（2-3周后症状明显）

2. 神经监测的进阶手段：

持续颅内压监测（有创或无创技术）

脑氧饱和度监测（rSO2趋势分析）

瞳孔测量仪定量评估瞳孔变化

每日脑电图筛查非惊厥性癫痫

3. 临床警示信号：

难以解释的意识状态恶化

新发瞳孔不对称（>1mm差异）

出现异常姿势反应（去皮质或去大脑强直）

呼吸模式改变（潮式呼吸或长吸呼吸）

 

 六、ICU的早期预警系统：构建防漏诊网络

现代ICU通过多维度监测系统来捕捉隐藏伤的蛛丝马迹，这套系统包括五个关键组件：

1. 生理参数智能分析系统：

连续记录生命体征变化趋势

自动计算SOFA、APACHE等评分

智能预警指标异常组合（如心率上升伴脉压差减小）

2. 实验室检查动态追踪：

建立关键指标（Hb、乳酸、D二聚体等）变化曲线

设置自动化复检阈值（如Hb每小时下降>5g/L触发复查）

凝血功能动态评估（TEG/ROTEM监测）

3. 影像学复查策略：

制定创伤后影像学复查时间表（如腹部伤后6-12小时CT复查）

重点区域超声筛查流程（每日FAST评估）

有条件开展ICU床旁CT检查

4. 多学科团队协作模式：

每日创伤团队联合查房（外科、ICU、影像科）

建立可疑隐藏伤快速响应流程

定期进行"假设性复盘"讨论

5. 护理监测特别关注点：

严格记录出入量平衡（特别是尿量变化）

皮肤黏膜细致检查（寻找瘀点等微出血）

神经系统定时评估（每小时GCS记录）

疼痛模式改变记录（性质、部位变化）

 

 七、家属需要知晓的关键信息

对于多发伤患者家属，了解以下要点有助于配合医疗团队早期发现隐藏伤：

1. 观察警示症状：

新出现或加重的疼痛（特别是深部、定位不清的疼痛）

无法解释的烦躁不安或意识模糊

呼吸急促或呼吸困难加重

皮肤苍白湿冷或出现新发瘀斑

2. 理解监测必要性：

频繁抽血是为了追踪潜在出血

重复影像检查有助于发现延迟性损伤

生命体征持续监测不是病情恶化的表现

医护人员的定期评估具有专业性考量

3. 配合治疗的关键点：

避免擅自调整患者体位

及时报告任何异常观察发现

理解治疗方案的动态调整特性

保持与医疗团队的有效沟通

 

 结语：与隐藏伤赛跑的现代医学

多发伤救治犹如拆解一个复杂的爆炸装置，既要处理已经引爆的部分，更要警惕那些尚未触发的隐藏危险。现代创伤ICU通过整合高级监测技术、系统化评估流程和多学科协作，已经将隐匿性损伤的漏诊率从20年前的28%降至目前的9%以下。

这种进步的背后，是医学对创伤病理生理认识的深化，也是监测技术的革命性发展。从连续微创血流动力学监测到床旁快速分子诊断，从人工智能辅助决策到靶向体温管理，每一处细节优化都在为及早发现隐藏伤创造可能。

对于多发伤患者而言，进入ICU不是危险的结束，而是系统性防御的开始。在这里，医护团队用专业知识和先进技术构建起一张无形的安全网，24小时不间断地筛查那些潜伏的致命威胁。了解这一点，或许能帮助患者和家属更好地理解ICU中那些看似频繁的检查和评估背后的深远意义——它们都是为了让隐藏伤无处遁形，让治愈的希望真正照进现实。