半身麻醉与全身麻醉如何选择？骨科手术常用哪种？

• 陈编辑
• 0次
• 健康河南频道
• 2023-06-06 09:45:57

      半身麻醉与全身麻醉如何选择？骨科手术常用哪种？

刘玉渠 开封市第二中医院 麻醉科 主治医师

当患者面临需要手术治疗的情况时，麻醉方式的选择往往成为他们最为关心的问题之一。麻醉是外科手术中不可或缺的重要环节，它不仅关系到手术能否顺利进行，更直接影响患者的舒适度和术后恢复。在众多麻醉方式中，半身麻醉和全身麻醉是最为常见的两种类型，而它们在骨科手术中的应用又各有特点。本文将详细介绍这两种麻醉方式的原理、优缺点、适用情况，并重点分析在骨科手术中如何选择最合适的麻醉方式，帮助患者和家属更好地理解这一专业领域，为即将进行的手术做好充分准备。

 麻醉的基本概念与分类

麻醉是现代医学中一门独立的学科，其主要目的是通过药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去知觉，以达到无痛进行手术或诊断性操作的目的。根据作用范围和机制的不同，麻醉可分为全身麻醉和局部麻醉两大类，而半身麻醉则属于局部麻醉的一个重要分支。

全身麻醉是指通过静脉注射或吸入麻醉药物，使中枢神经系统受到广泛抑制，导致患者意识消失、全身痛觉丧失、肌肉松弛以及反射活动减弱的状态。在这种状态下，患者对手术过程毫无记忆，生命体征如呼吸、心跳等需要麻醉医师严密监控和必要时进行人工干预。

半身麻醉则属于局部麻醉的范畴，主要包括椎管内麻醉（如蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞）。这类麻醉通过将局麻药注入椎管内的特定部位，阻断脊髓神经的传导功能，使身体特定区域（通常是下半身）失去痛觉和运动能力，而患者在整个过程中保持清醒状态。半身麻醉的特点是麻醉效果局限化，对全身生理功能影响相对较小。

在医学实践中，麻醉方式的选择绝非随意而为，而是需要综合考虑患者的具体情况、手术类型、预计手术时间、潜在风险以及患者个人意愿等多方面因素后做出的专业判断。合适的麻醉方式能够最大限度地保障手术安全，减少并发症，促进术后恢复，提高整体医疗质量。

 半身麻醉的深入解析

半身麻醉作为局部麻醉的高级形式，在临床应用中具有独特优势。从解剖学角度看，半身麻醉主要作用于脊髓及其周围结构。脊髓作为中枢神经系统的重要组成部分，负责将外周神经信号传递至大脑，同时也将大脑指令传达到身体各部位。通过向蛛网膜下腔或硬膜外腔注射局麻药物，可以可逆性地阻断神经信号的传导，产生麻醉效果。

半身麻醉主要包括两种技术：蛛网膜下腔阻滞（俗称"腰麻"）和硬膜外阻滞。腰麻是将局麻药直接注入蛛网膜下腔的脑脊液中，药物与脊髓神经根直接接触，起效迅速，麻醉效果确切；而硬膜外麻醉则是将药物注入硬膜外腔，药物需透过硬脊膜才能发挥作用，起效相对较慢，但麻醉平面更易控制，且可通过留置导管实现连续麻醉。有时，医生会根据手术需要将两种技术结合使用，称为"腰硬联合麻醉"。

半身麻醉的优势十分明显。首先，它避免了全身麻醉药物对意识的抑制，患者保持清醒，减少了术后认知功能障碍的风险，尤其对老年患者更为有利。其次，半身麻醉对呼吸循环系统影响相对较小，肺部并发症发生率低。再者，半身麻醉能够提供出色的术后镇痛效果，特别是硬膜外导管可以持续给药，有效控制术后疼痛。此外，半身麻醉避免了气管插管带来的咽喉不适，术后恶心呕吐发生率也较低。

然而，半身麻醉也存在一定局限性和风险。它不适用于上腹部以上部位的手术，麻醉高度难以达到这些区域。部分患者可能会因术中清醒而感到焦虑不安。技术操作上有一定难度，存在穿刺失败的可能性。并发症方面，包括术后头痛（尤其年轻女性）、尿潴留、神经损伤（罕见）、局部血肿形成以及极其罕见的全脊髓麻醉等。此外，对于凝血功能异常、穿刺部位感染、严重脊柱畸形或某些神经系统疾病的患者，半身麻醉可能被列为禁忌。

在骨科手术中，半身麻醉尤其适用于下肢手术，如髋关节置换、膝关节手术、下肢骨折内固定等。这些手术部位恰好位于半身麻醉可覆盖的范围内，且术后往往需要良好的镇痛以便早期功能锻炼。对于脊柱手术，硬膜外麻醉也常被选用，既可提供手术麻醉，又能用于术后镇痛。

 全身麻醉的全面剖析

全身麻醉是一种使患者进入可逆性意识丧失状态的医学技术，其核心特征是对中枢神经系统的广泛抑制。现代全身麻醉通常包含三个基本要素：意识消失（催眠）、疼痛消除（镇痛）和肌肉松弛。为实现这些目标，麻醉医师会组合使用多种药物，包括静脉麻醉剂、吸入麻醉剂、镇痛药和肌松剂等。

全身麻醉的实施过程可分为诱导、维持和苏醒三个阶段。诱导期通常通过静脉注射麻醉药物使患者迅速进入无意识状态，然后进行气管插管以保障气道通畅和有效通气。维持期则通过持续给予吸入或静脉麻醉药物保持稳定的麻醉深度。手术结束时，停止麻醉药物输入，患者逐渐恢复意识和自主呼吸，进入苏醒期。整个过程需要麻醉医师对患者的生命体征进行严密监测和精细调控。

全身麻醉的主要优势在于其广泛的适用性。它几乎可以用于任何部位、任何类型的手术，不受手术部位的限制。患者处于完全无意识状态，不会有任何手术相关的记忆，这对于长时间手术或心理承受能力较差的患者尤为重要。全身麻醉下患者的肌肉完全松弛，为外科医生提供了最佳的手术操作条件。此外，全身麻醉下患者的气道由麻醉医师直接控制，通气得到保障，特别有利于胸腹部大手术。

然而，全身麻醉也存在不少风险和局限性。它对生理功能的干扰较大，尤其是对循环和呼吸系统的抑制明显。全身麻醉药物可能引起血压波动、心律失常、呼吸抑制等不良反应。术后常见恶心呕吐、咽喉疼痛、声音嘶哑等不适。更为严重但罕见的并发症包括恶性高热、过敏反应、气管插管困难导致的缺氧、苏醒延迟等。老年患者术后可能出现认知功能障碍，表现为记忆力下降、注意力不集中等症状，可持续数周至数月。

在骨科手术中，全身麻醉特别适用于以下几种情况：上肢特别是肩部以上的手术，这些部位超出了半身麻醉的范围；预计手术时间很长或术中可能需要改变体位的复杂手术；多发创伤需同时处理多处骨折的患者；有严重脊柱畸形或凝血功能障碍等半身麻醉禁忌证的患者；以及无法配合半身麻醉（如有严重焦虑或交流障碍）的患者。对于儿童骨科手术，全身麻醉往往是首选，因为大多数儿童难以在清醒状态下配合手术。

值得注意的是，现代全身麻醉技术已十分成熟，安全性大大提高。麻醉前评估的完善、监测设备的进步、新型麻醉药物的应用以及麻醉医师专业水平的提升，使得全身麻醉的风险控制在极低水平。对于符合条件的患者，全身麻醉同样是一种安全可靠的选择。

 骨科手术麻醉方式的选择考量

骨科手术种类繁多，从简单的肢体骨折固定到复杂的脊柱矫形，不同的手术对麻醉有着不同的要求。在选择麻醉方式时，麻醉医师和外科医生需要综合考虑多方面因素，制定个体化的麻醉方案。

手术部位是决定麻醉方式的首要因素。对于下肢手术，如全髋关节置换术、全膝关节置换术、下肢骨折内固定术等，半身麻醉（特别是腰麻或硬膜外麻醉）往往是首选。这些手术部位恰好位于脊髓麻醉可覆盖的区域，且术后需要良好的镇痛以便早期活动。而对于上肢手术，尤其是肩部手术，由于超出了半身麻醉的范围，全身麻醉成为必然选择。脊柱手术的情况较为特殊，虽然手术部位靠近脊髓，但多数情况下仍选择全身麻醉，以避免患者在术中的不适和移动，但术后常采用硬膜外镇痛以控制疼痛。

手术的预计时长也是重要考量因素。单纯的腰麻通常能维持2-4小时的麻醉效果，适用于大多数中等时长的骨科手术。对于预计时间较长或不确定的手术，硬膜外麻醉更为合适，因为它可以通过导管追加药物延长麻醉时间。而全身麻醉则不受时间限制，适合那些可能持续数小时的复杂手术。

患者的整体健康状况对麻醉选择至关重要。对于合并严重心肺疾病的患者，半身麻醉可能更为安全，因为它避免了气管插管和正压通气对循环的干扰。然而，如果患者有凝血功能障碍或正在服用抗凝药物，半身麻醉可能因穿刺部位出血风险增加而被列为禁忌，此时全身麻醉更为适宜。严重肥胖患者由于解剖标志不清，半身麻醉操作难度增加，失败率较高，也常考虑全身麻醉。

患者的个人意愿同样值得尊重。有些患者对术中保持清醒感到极度焦虑，强烈要求全身麻醉；而另一些患者则可能担心全身麻醉对认知功能的影响，更倾向于选择半身麻醉。麻醉医师应在专业评估的基础上，充分考虑患者的合理诉求。

特殊人群的麻醉选择也有其特点。老年患者常合并多种基础疾病，药物代谢能力下降，对麻醉药物的敏感性增加。对于这类患者，半身麻醉可能减少术后谵妄和认知功能障碍的发生，但必须注意控制麻醉平面，避免广泛阻滞导致血压剧烈波动。儿童患者通常难以配合半身麻醉，除了一些简单的下肢手术可能在下肢神经阻滞加镇静下完成外，多数需要全身麻醉。孕妇如需骨科手术，麻醉选择需同时考虑胎儿安全，半身麻醉通常是首选。

值得一提的是，现代麻醉实践中，多种技术的联合应用日益普遍。例如，全身麻醉复合神经阻滞可以减少全麻药物用量，提供更好的术后镇痛；腰麻-硬膜外联合技术结合了腰麻起效快和硬膜外可延长麻醉时间的优点。这些"多模式麻醉"技术在骨科手术中显示出良好效果。

 半身麻醉与全身麻醉的术后恢复比较

术后恢复质量是评价麻醉方式优劣的重要指标之一。半身麻醉和全身麻醉在术后恢复方面存在显著差异，这些差异直接影响患者的住院时间、康复进程和整体满意度。

疼痛管理是术后恢复的首要问题。半身麻醉，特别是硬膜外麻醉，在这方面具有明显优势。通过硬膜外导管持续给予低浓度局麻药和阿片类药物，可以提供长达48-72小时的优良镇痛效果，使患者在基本无痛状态下开始早期活动。这对于骨科手术后的功能恢复尤为重要。例如，全膝关节置换术后，良好的镇痛能使患者在术后第一天就开始关节活动度训练，显著减少关节僵硬的发生。而全身麻醉患者通常依赖静脉或口服镇痛药，效果往往不及硬膜外镇痛，特别是在活动时的疼痛控制方面。

术后认知功能是患者和家属关注的焦点。全身麻醉，尤其是老年患者，可能出现术后认知功能障碍，表现为记忆力减退、注意力不集中、定向力障碍等，这些症状可能持续数周至数月。虽然大多数情况下这种障碍是可逆的，但对患者的生活质量和康复信心造成不利影响。相比之下，半身麻醉患者由于避免了全身麻醉药物对中枢神经的广泛抑制，术后认知功能通常保持较好，尤其有利于老年患者的早期康复。

胃肠道功能的恢复也存在差异。全身麻醉后，尤其是使用了阿片类镇痛药的患者，常出现肠蠕动减弱甚至肠麻痹，导致腹胀、恶心呕吐和进食延迟。这不仅造成不适，还可能影响营养摄入和伤口愈合。半身麻醉患者胃肠道功能抑制较轻，特别是采用局部麻醉药为主的硬膜外镇痛时，肠功能通常能在术后24小时内恢复，有助于早期经口进食和下床活动。

早期活动能力对骨科患者至关重要。半身麻醉患者由于上肢肌力保持良好，术后可以较早使用助行器进行活动。而全身麻醉患者可能在苏醒后一段时间内仍感到全身乏力，影响早期下床。不过，值得注意的是，下肢手术采用半身麻醉后，下肢肌力恢复需要一定时间（通常4-6小时），在此期间患者需注意跌倒风险。

住院时间长短也是衡量恢复质量的重要指标。研究表明，采用半身麻醉配合硬膜外镇痛的下肢骨科手术患者，