凝血检验：血液凝固的奥秘
刘剑英 南阳南石医院检验科
在人体的生理机能中，血液凝固是一个至关重要的过程，它犹如一座精妙的 “防御堡垒”，在血管受损时迅速启动，防止血液过度流失，从而维持生命的正常运转。凝血检验则是揭开血液凝固奥秘的关键钥匙，通过对一系列凝血相关指标的检测与分析，为我们深入了解人体凝血机制、诊断凝血相关疾病以及监测治疗效果提供了不可或缺的依据。
一、凝血机制的复杂 “流水线”
血液凝固是一个涉及多种凝血因子、细胞成分以及复杂生化反应的精细过程，可大致分为内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同凝血途径。
内源性凝血途径通常由血液与带负电荷的异物表面（如血管内皮受损后暴露的胶原组织）接触而启动。当血液中的因子 Ⅻ 与异物表面接触后，其分子结构发生改变并被激活为因子 Ⅻa。因子 Ⅻa 随后激活因子 Ⅺ，因子 Ⅺa 又激活因子 Ⅸ，在钙离子（Ca²⁺）的存在下，因子 Ⅸa 与因子 Ⅷa、血小板磷脂（PL）结合形成复合物，该复合物能够激活因子 Ⅹ，至此内源性凝血途径与外源性凝血途径汇聚。
外源性凝血途径则是由组织因子（TF）启动。当血管壁受损时，组织因子暴露并与血液中的因子 Ⅶ 结合形成复合物，在 Ca²⁺的作用下，迅速激活因子 Ⅹ。
共同凝血途径是内源性和外源性凝血途径的交汇点。被激活的因子 Ⅹ 在因子 Ⅴa、Ca²⁺和 PL 的存在下，将凝血酶原（因子 Ⅱ）激活为凝血酶（因子 Ⅱa）。凝血酶是凝血过程中的关键酶，它不仅能够催化纤维蛋白原（因子 Ⅰ）转变为纤维蛋白单体，还能激活因子 ⅩⅢ，使纤维蛋白单体相互交联形成稳定的纤维蛋白多聚体，最终形成血栓，完成止血过程。在整个凝血过程中，血小板起着重要的辅助作用。血管受损时，血小板迅速黏附、聚集在破损处，形成血小板血栓，同时释放多种凝血因子和活性物质，促进凝血过程的进一步发展。
二、凝血检验的重要指标解读
凝血酶原时间（PT）
PT 主要反映外源性凝血途径的功能状态，同时也与共同凝血途径有关。其检测原理是在受检血浆中加入组织因子和 Ca²⁺，测定血浆凝固所需的时间。PT 的正常参考值因检测方法和试剂的不同而略有差异，一般在 11 – 13 秒左右。PT 延长常见于先天性凝血因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 缺乏症，以及获得性凝血因子缺乏，如维生素 K 缺乏（由于长期使用抗生素、肠道吸收不良等原因导致）、严重肝病（肝脏合成凝血因子功能障碍）、弥散性血管内凝血（DIC）后期等。PT 缩短则可见于血液高凝状态，如弥散性血管内凝血早期、心肌梗死、脑血栓形成等血栓性疾病，也可能在某些口服避孕药的女性中出现。
活化部分凝血活酶时间（APTT）
APTT 主要用于检测内源性凝血途径的功能，同时也能反映共同凝血途径是否正常。检测时在血浆中加入部分激活剂（如白陶土）、磷脂和 Ca²⁺，观察血浆凝固的时间。正常 APTT 值一般为 25 – 37 秒。APTT 延长提示内源性凝血因子如因子 Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ 缺乏，常见于血友病 A（因子 Ⅷ 缺乏）、血友病 B（因子 Ⅸ 缺乏）、血管性血友病等遗传性出血性疾病，也可见于肝脏疾病、维生素 K 缺乏、DIC 以及使用肝素等抗凝药物治疗过程中。APTT 缩短则多见于血液高凝状态和血栓性疾病，如深静脉血栓形成、肺栓塞等，也可能在某些妊娠后期妇女中出现。
凝血酶时间（TT）
TT 是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程是否正常的指标。在受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液，测定血浆凝固的时间。正常 TT 值通常在 16 – 18 秒。TT 延长主要见于低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症（纤维蛋白原分子结构异常）、纤维蛋白降解产物（FDP）增多（如 DIC 时）以及肝素或类肝素物质增多等情况。当患者使用肝素治疗时，TT 可作为监测肝素剂量的有效指标之一，以防止肝素过量导致出血风险增加。
纤维蛋白原（FIB）测定
纤维蛋白原是凝血过程中的重要底物，其含量的高低直接影响血液的凝固能力。纤维蛋白原测定方法有多种，常用的有 Clauss 法等。正常成人纤维蛋白原水平一般在 2 – 4g/L。纤维蛋白原增高多见于急性心肌梗死、脑梗死、糖尿病、急性感染、恶性肿瘤等疾病，这些情况下机体处于高凝状态或存在血栓形成倾向。纤维蛋白原降低则主要见于弥散性血管内凝血、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化等疾病，由于纤维蛋白原的消耗或合成减少，导致血浆纤维蛋白原水平下降，增加了出血的风险。
三、凝血检验在疾病诊断中的 “侦探角色”
出血性疾病的诊断
凝血检验在出血性疾病的诊断中起着决定性的作用。对于遗传性出血性疾病，如血友病，APTT 往往显著延长，而 PT 正常。通过进一步检测因子 Ⅷ、Ⅸ 等凝血因子的活性水平，可以明确血友病的具体类型和严重程度。血管性血友病患者除了 APTT 延长外，还常伴有出血时间延长、血小板功能异常以及血管性血友病因子（vWF）水平降低或功能缺陷等表现。在获得性出血性疾病方面，肝脏疾病患者由于肝脏合成凝血因子功能受损，PT、APTT 通常都会延长，同时纤维蛋白原水平可能降低。维生素 K 缺乏时，由于依赖维生素 K 合成的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）活性下降，PT 延长更为明显，补充维生素 K 后可逐渐恢复正常。此外，DIC 是一种复杂的凝血功能障碍综合征，在其病程中，PT、APTT、TT 均延长，纤维蛋白原水平降低，同时伴有血小板减少和纤维蛋白降解产物增多等特征性改变，凝血检验指标的动态变化对于 DIC 的早期诊断、病情监测和治疗效果评估具有极为重要的意义。
血栓性疾病的评估
在血栓性疾病的诊断与评估中，凝血检验也提供了重要的线索。血液处于高凝状态是血栓形成的重要危险因素，而凝血指标如 PT 缩短、APTT 缩短、纤维蛋白原增高等往往提示高凝状态的存在。对于已经发生血栓的患者，如深静脉血栓形成、肺栓塞等，凝血检验有助于了解患者的凝血异常程度，指导抗凝治疗方案的制定和调整。例如，在使用肝素或华法林等抗凝药物治疗过程中，通过定期监测 APTT、PT 等指标，可以确保药物剂量在有效抗凝的同时避免过度抗凝导致出血并发症。此外，一些特殊的血栓性疾病，如抗磷脂综合征，患者体内存在抗磷脂抗体，可导致凝血异常，表现为 APTT 延长，且不能被正常血浆纠正，同时伴有血栓形成或反复流产等临床表现，凝血检验结合特异性抗体检测有助于明确诊断。
四、凝血检验在治疗监测中的 “导航作用”
抗凝治疗监测
抗凝治疗是预防和治疗血栓性疾病的重要手段，而凝血检验是确保抗凝治疗安全有效的关键监测工具。在使用肝素抗凝治疗时，APTT 是最常用的监测指标。一般要求 APTT 维持在正常对照值的 1.5 – 2.5 倍之间，这样既能达到有效的抗凝效果，预防血栓的进一步形成或复发，又能降低出血的风险。对于低分子量肝素，虽然其抗凝作用相对较为稳定，但在一些特殊情况下，如肾功能不全、肥胖患者或孕妇等，仍需要监测抗 Xa 因子活性来调整剂量。华法林是一种口服抗凝药物，其作用机制是抑制维生素 K 依赖的凝血因子合成，PT 及国际标准化比值（INR）是监测华法林疗效的主要指标。不同的疾病状态下，华法林治疗的目标 INR 值有所不同，如在预防深静脉血栓形成时，INR 一般控制在 2.0 – 3.0；对于机械瓣置换术后的患者，INR 要求更高，通常在 2.5 – 3.5 之间。通过定期监测 PT 和 INR，医生可以根据检测结果及时调整华法林剂量，使抗凝治疗达到最佳的治疗效果与安全性平衡。
溶栓治疗监测
溶栓治疗主要用于急性心肌梗死、脑梗死等血栓栓塞性疾病的早期治疗，目的是尽快溶解血栓，恢复血管通畅。在溶栓治疗过程中，凝血检验指标的变化能够反映溶栓的效果和潜在的出血风险。常用的监测指标包括 TT、纤维蛋白原等。溶栓治疗后，随着血栓的溶解，纤维蛋白原水平会逐渐下降，TT 会延长。一般认为，当纤维蛋白原低于 1.0g/L 或 TT 超过正常对照值的 3 倍时，提示溶栓药物剂量可能过大，出血风险增加，需要密切观察患者有无出血症状，并及时调整治疗方案。同时，还需要监测 APTT、PT 等指标，以综合评估患者的凝血状态，防止因溶栓治疗导致全身凝血功能紊乱。
五、凝血检验的影响因素与注意事项
样本采集与处理
凝血检验样本的采集和处理对检测结果的准确性有着至关重要的影响。采血时应使用一次性塑料注射器或真空采血管，避免使用玻璃注射器，以防止血小板激活。采血过程要顺利，避免反复穿刺和过度挤压采血部位，防止组织液混入血液标本，导致凝血因子激活或稀释，从而影响检测结果。采集后的血液标本应与抗凝剂充分混匀，常用的抗凝剂为枸橼酸钠，其与血液的比例一般为 1:9。标本采集后应尽快送检，室温下放置时间不宜过长，否则会导致部分凝血因子活性下降，尤其是因子 Ⅴ 和因子 Ⅷ。如果不能及时检测，应将标本置于 4℃冰箱保存，但保存时间也不宜超过 4 小时。
药物影响
许多药物会对凝血检验结果产生影响。如肝素、华法林等抗凝药物会延长凝血时间；阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可抑制血小板功能，导致出血时间延长、血小板聚集功能下降等；抗生素中的头孢菌素类药物可能会影响维生素 K 的代谢，从而导致凝血因子合成减少，PT 延长。在进行凝血检验前，应详细询问患者的用药史，对于正在使用影响凝血功能药物的患者，在结果分析和临床诊断时应充分考虑药物因素的干扰，并在必要时调整检验时间或采取相应的措施进行校正。
患者生理状态
患者的生理状态也会对凝血检验结果产生影响。例如，妊娠妇女在孕期由于血液系统的生理性变化，凝血因子水平会升高，纤维蛋白原含量增加，血液处于高凝状态，凝血检验指标会相应发生改变。老年人由于血管内皮功能减退、凝血因子活性改变等因素，凝血功能也可能出现异常。此外，剧烈运动、情绪激动、吸烟等因素也可能导致血小板活化、凝血因子激活，使凝血检验结果出现短暂的波动。因此，在进行凝血检验和结果分析时，应综合考虑患者的年龄、性别、妊娠状态、生活习惯等生理因素，以确保对检验结果的准确解读。
凝血检验犹如一盏明灯，照亮了我们探索血液凝固奥秘的道路。通过对凝血机制的深入研究以及凝血检验指标的精确分析，我们能够更好地理解人体在健康与疾病状态下的凝血功能变化，为出血性疾病、血栓性疾病的诊断与治疗提供有力的支持，为维护人类的生命健康保驾护航。在未来的医学发展中，随着技术的不断进步和研究的深入，凝血检验必将在精准医疗领域发挥更加重要的作用，进一步揭示血液凝固这一复杂生理过程背后的更多奥秘。
