创伤骨科护理中，疼痛管理的正确打开方式
李永芳 柘城中医院
一、精准评估：疼痛管理的“导航仪”
创伤骨科患者的疼痛并非单一感受，而是包含生理损伤、心理焦虑、功能受限等多重因素的复杂体验。想要实现有效管理，首先必须完成精准评估——这就像航行前明确坐标，是所有干预措施的基础。临床护理中，评估的核心在于“量化程度、定性特征、动态追踪”，三者缺一不可。
量化疼痛程度的常用工具各有适用场景，护理人员需根据患者情况灵活选择。数字评分法（NRS）是应用最广泛的“通用工具”，通过0-10的数字刻度让患者自主标记，0代表“无痛”，10代表“无法忍受的剧痛”，这种直观表达能快速获取核心数据，尤其适合意识清晰的成年患者。视觉模拟评分法（VAS）则通过一条标有“无痛”“剧痛”两极的直线，让患者用标记点表达感受，医护人员通过测量距离量化疼痛，精准度较高，但对患者的理解能力有一定要求。而面部表情疼痛量表则是特殊人群的“专属工具”，通过从微笑到极度痛苦的系列表情图片，帮助儿童、老年认知障碍或语言表达困难的患者传递疼痛信息，解决了沟通障碍带来的评估难题。
定性评估则需要护理人员成为“细致的观察者”。除了询问患者疼痛的部位（如“是膝关节内侧还是外侧”）、性质（如刺痛、钝痛、胀痛或牵拉痛），还要重点关注疼痛的诱发与缓解因素——“活动后加重还是休息后加重？冷敷后是否缓解？”这些细节能帮助判断疼痛的病理机制，比如刺痛多与神经损伤相关，胀痛则可能与局部充血或水肿有关。同时，非语言线索同样重要，患者的皱眉、呻吟、辗转反侧、肌肉紧绷，甚至血压升高、心率加快等生理反应，都可能是疼痛未被充分表达的信号，尤其对于因恐惧或顾虑而隐瞒疼痛的患者，这些线索能避免评估偏差。
动态追踪是评估的关键延伸。创伤骨科患者的疼痛会随病情变化而波动，比如术后24-48小时因炎症反应达到高峰，随后逐渐缓解；功能锻炼时可能因组织牵拉出现短暂加重。因此护理人员需建立“定时评估+即时评估”机制：术后初期每4小时评估一次，疼痛稳定后延长至8小时，若患者出现突发疼痛或接受止痛干预后，需在30分钟至1小时内重新评估，确保及时掌握疼痛变化，为调整治疗方案提供依据。
二、阶梯用药：疼痛控制的“核心武器”
药物治疗是创伤骨科疼痛管理的核心手段，但“滥用”与“不用”同样危险。临床遵循的WHO疼痛三阶梯治疗原则，本质是“精准匹配、循序渐进、安全可控”，通过选择合适的药物、剂量和途径，在最大化镇痛效果的同时，将不良反应降至最低。
第一阶梯针对轻中度疼痛，以非甾体抗炎药（NSAIDs）为首选，这是创伤骨科的“基础止痛剂”。此类药物通过抑制炎症介质合成，同时实现镇痛、抗炎效果，适用于软组织损伤、骨折初期或术后轻中度疼痛，常用药物包括布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等。使用时需特别关注药物的安全性差异：塞来昔布对胃肠道黏膜的刺激较小，适合有胃溃疡病史的患者；而双氯芬酸钠外用制剂（如凝胶、贴剂）能通过局部渗透起效，全身副作用更少，可用于术后切口周围疼痛。护理人员需提醒患者“餐后服用”以减少胃肠刺激，同时观察是否出现胃痛、黑便等症状，定期监测肝肾功能，避免长期大剂量使用带来的风险。
当第一阶梯药物效果不佳，或患者出现中重度疼痛（如多发性骨折、关节置换术后），则需进入第二阶梯治疗，核心药物为弱阿片类药物，如曲马多、氨酚待因（可待因与对乙酰氨基酚复方制剂）。这类药物通过作用于中枢阿片受体增强镇痛效果，常与非甾体抗炎药联用，实现“1+1>2”的协同作用，同时减少单一药物的用量。使用期间，护理人员的重点在于预防和处理不良反应：恶心呕吐可通过预防性使用昂丹司琼缓解；便秘是最常见且持续的副作用，需提前指导患者多饮水、增加膳食纤维摄入，必要时联用缓泻剂；此外，曲马多可能引发头晕、嗜睡，需提醒患者卧床休息时加床栏，避免突然起身导致跌倒。
第三阶梯针对重度、难以忍受的疼痛，强阿片类药物是“最后的防线”，如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴剂等。这类药物镇痛作用极强，但不良反应风险也最高，尤其是呼吸抑制——这是可能危及生命的严重副作用，因此必须在严密监测下使用。护理人员需掌握“剂量滴定”原则：从最小有效剂量开始，根据疼痛缓解情况和患者耐受度逐步调整，确保用最低剂量达到满意效果。对于使用吗啡、羟考酮的患者，需每15-30分钟监测一次呼吸频率和血氧饱和度，若呼吸<8次/分或血氧饱和度<90%，需立即报告医生并备好急救药物纳洛酮。芬太尼透皮贴剂则适用于慢性持续性疼痛，贴敷前需清洁皮肤、避免毛发遮挡，更换时选择新的部位，防止皮肤刺激；同时需注意，贴剂起效慢（6-12小时），初期需联用即释剂型药物控制爆发痛。
用药途径的选择同样影响效果。口服给药是首选，因其方便、安全且血药浓度稳定，适合慢性或持续性疼痛；静脉注射起效快（数分钟内），适用于术后急性剧痛或爆发痛；而患者自控镇痛（PCA）则让患者成为“疼痛管理的参与者”，通过按压按钮自主给药，能快速缓解突发疼痛，尤其适合术后初期患者。护理人员需教会患者正确使用PCA设备，告知“按需按压”的时机，同时监测用药总量，避免过量风险。
三、非药干预：疼痛缓解的“重要补充”
在创伤骨科疼痛管理中，非药物干预并非“辅助选项”，而是与药物治疗同等重要的组成部分。这些方法不仅能直接缓解疼痛，还能减少药物用量、减轻副作用，同时改善患者的心理状态和功能恢复，实现“身心同治”的效果。
物理治疗是最常用的非药手段，核心在于“针对病理机制选择方案”。急性期（创伤后48小时内）的疼痛多与出血、水肿相关，冷敷治疗最为适宜——通过冰袋或冷疗仪局部冷敷，能使血管收缩、减少渗出，同时降低神经末梢敏感性，快速缓解疼痛和肿胀。护理人员需注意冷敷的“安全距离”：用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复，防止冻伤。48小时后进入恢复期，热敷则成为主流，通过促进局部血液循环、加速炎症吸收，缓解肌肉痉挛和慢性疼痛，此时可采用热水袋、红外线照射等方式，温度控制在40-45℃，避免烫伤。此外，经皮神经电刺激（TENS）也是有效的干预手段，通过低频电流刺激皮肤神经，阻断疼痛信号向中枢传递，适用于术后或骨折愈合期的慢性疼痛，使用时需根据患者耐受度调整电流强度，避开伤口和骨骼突起部位。
体位护理与康复锻炼是“主动止痛”的关键。创伤骨科患者常因害怕疼痛而保持固定姿势，长期下来易导致肌肉僵硬、关节粘连，反而加重疼痛。护理人员需根据损伤部位指导正确体位：股骨骨折患者需保持患肢外展中立位，在膝关节下方垫软枕，避免关节屈曲；脊柱损伤患者则需轴线翻身，防止神经损伤加重疼痛。同时，早期康复锻炼能促进血液循环、减少炎症堆积，从根本上缓解疼痛——术后第一天可指导患者进行踝泵运动、肌肉等长收缩；随着病情恢复，逐步增加关节活动度训练和力量训练。锻炼时需遵循“循序渐进”原则，以患者感到轻微酸胀但无明显疼痛为宜，每次10-15分钟，每日3-4次，避免过度活动导致二次损伤。
心理干预则针对疼痛的“心理放大效应”。创伤骨科患者常因突发损伤、担心预后而产生焦虑、恐惧情绪，这些负面心理会降低疼痛阈值，使轻微疼痛变得难以忍受。护理人员需通过“共情沟通”建立信任：主动倾听患者的痛苦感受，用“我理解你现在的难受”等语言表达共情，避免“别娇气”等刺激性话语；同时通过讲解病情、治疗方案和康复案例，帮助患者建立信心，减少不确定性带来的焦虑。此外，放松训练也能有效缓解疼痛，如指导患者进行深呼吸（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒）、渐进式肌肉放松（从脚趾开始，逐组肌肉先紧绷5秒再放松10秒），通过调节自主神经功能，减轻肌肉紧张和心理压力，从而缓解疼痛。对于疼痛明显的患者，还可采用分散注意力的方法，如播放患者喜欢的音乐、观看视频、与家属聊天等，将注意力从疼痛转移到其他事物上，降低疼痛感受。
四、特殊人群：疼痛管理的“精细考题”
创伤骨科患者中，老年、儿童、合并基础疾病的人群占比不低，这些特殊群体的疼痛管理更具挑战性——他们对药物的耐受性差、沟通能力受限、并发症风险高，需要护理人员制定“个体化精准方案”，兼顾疗效与安全。
老年患者的疼痛管理核心是“减量、监测、防风险”。老年人肝肾功能减退，药物代谢速度减慢，对非甾体抗炎药的胃肠道和肾脏毒性更敏感，对阿片类药物的呼吸抑制风险也更高。因此用药时需遵循“小剂量起始”原则：非甾体抗炎药优先选择塞来昔布等胃肠道安全性高的药物，剂量为成人的1/2-2/3；阿片类药物首选羟考酮缓释片，从最低剂量开始，逐步调整。同时需加强监测：每日观察有无胃痛、黑便等胃肠反应，定期复查肝肾功能；使用阿片类药物时，每小时监测呼吸频率，尤其在夜间，避免因嗜睡掩盖呼吸抑制症状。此外，老年患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，需注意药物相互作用，如非甾体抗炎药可能升高血压，需加强血压监测，及时调整降压药物剂量。对于认知障碍的老年患者，疼痛评估需结合非语言线索，如观察面部表情、肢体活动、进食和睡眠情况，若出现突然的烦躁不安、拒绝护理，可能是疼痛加重的信号。
儿童患者的关键在于“沟通适配、剂量精准”。儿童的疼痛感受与成人不同，且表达能力有限，评估时需优先使用面部表情疼痛量表，结合家长的观察描述（如“孩子是否哭闹不止、拒绝活动肢体”）综合判断。用药时需严格按照体重计算剂量，避免按成人比例折算导致剂量不当；非甾体抗炎药首选布洛芬混悬液，口感好、副作用小，适合儿童使用；阿片类药物仅用于重度疼痛（如严重骨折、大手术），首选吗啡注射液，剂量需精确到0.1mg/kg，用药后每15分钟监测呼吸和意识状态。非药物干预更适合儿童：冷敷时用卡通图案的冰袋增加接受度；康复锻炼通过游戏形式进行，如用玩具引导儿童活动患肢；同时鼓励家长参与护理，如抱着儿童进行放松训练、讲故事分散注意力，通过亲子互动减轻儿童的恐惧和疼痛感受。
合并基础疾病的患者需“兼顾原发病与疼痛”。对于合并消化性溃疡的患者，使用非甾体抗炎药时必须联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）保护胃黏膜，或选择外用制剂避免口服药物的胃肠刺激；合并慢性阻塞性肺疾病的患者，禁用芬太尼等呼吸抑制风险高的药物，阿片类药物首选曲马多，同时加强血氧饱和度监测，维持SpO₂>92%；合并糖尿病的患者，需注意疼痛与神经病变的鉴别——若疼痛为对称性、烧灼样，可能是糖尿病神经病变，需在止痛的同时控制血糖，避免高血糖加重神经损伤。此外，长期服用抗凝药物的患者，使用非甾体抗炎药可能增加出血风险，需优先选择对血小板功能影响小的药物（如塞来昔布），并定期监测凝血功能。
创伤骨科的疼痛管理，从来不是“简单止痛”，而是以“促进康复、提高生活质量”为终极目标的系统工程。它需要护理人员具备精准的评估能力、规范的用药知识、灵活的干预技巧，更需要与医生、患者及家属建立良好的协作关系——医生制定个体化治疗方案，护理人员负责落实执行、监测效果、健康宣教，患者及家属主动配合、及时沟通。
随着医学技术的发展，疼痛管理的理念也在不断更新，从“被动应对”转向“主动预防”，从“单一药物”转向“多模式综合干预”。作为护理人员，我们需要不断学习新知识、新技能，用专业的服务帮助患者缓解疼痛；作为患者，需要摒弃“忍疼”误区，主动参与疼痛管理；作为家属，需要给予患者心理支持，协助护理人员完成康复训练。
