昨日，北京市医保局发布关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知，通知指出，北京市市、区医疗保障行政部门根据不同情况对医疗保障领域违法违规行为作出包括责令改正、责令退回或责令追回、暂停参保人员医疗费用联网结算等行政处理。其中，参保个人存在将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等情形时，至少暂停其医疗费用联网结算3个月。
通知中提出，为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障领域违法违规行为的行政处理，制定本办法。在总则部分，明确了本办法制定的法律法规等依据，并界定了本办法规范的行政处理措施的类型。同时，北京市医疗保障局执法处依法查处本市医疗保障领域应予以行政处罚的违法行为。定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）规定，造成医疗保障基金损失的，应依法对其作出行政处罚。符合《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法》规定的，依法作出不予行政处罚，不得以行政处理代替行政处罚。
通知中第二至四章则分别对不同的行政处理措施，即责令改正、责令退回或责令追回、暂停参保人员医疗费用联网结算的具体适用情形、适用标准、适用程序等要求进行了明确。
定点机构过度诊疗可约谈有关负责人
其中，责令改正是指北京市市、区医疗保障行政部门责令定点医药机构、个人、用人单位、医疗保障经办机构立即停止和纠正违法违规行为，并要求在规定期限内改正的行政处理措施。发现应当责令改正的行为的，应送达《责令改正通知书》，责令当事人立即或者限期改正违法行为，限期改正的一般不超过10天（自然日）。整改期满后，被责令整改对象应当向医疗保障行政部门提交书面整改报告，并接受医疗保障行政部门的复核。
对于定点医药机构有分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为之一，未造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人。
同时，对于参保个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正。
重复享受医保待遇将被责令退回
责令退回是指北京市市、区医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构、定点医药机构或个人在规定期限内退回因违法违规行为造成损失的医疗保障基金的行政处理措施。责令追回是指北京市市、区医疗保障行政部门追回被侵占、挪用的医疗保障基金的行政处理措施。
通知中强调，北京市市、区医疗保障行政部门发现存在应责令退回、责令追回行为的，及时送达《责令退回（追回）医保基金通知书》，责令当事人立即或者限期退回医疗保障基金，并按通知要求复核。
其中个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回。隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金或者违规投资运营的，由医疗保障行政部门责令追回。
造成2万元以上损失暂停结算12个月
通知还指出，参保人员有将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等情形之一时，未造成医疗保障基金损失或者造成医疗保障基金损失金额不满0.5万元的，暂停其医疗费用联网结算3个月；造成医疗保障基金损失金额在0.5万元以上不满1万元的，暂停其医疗费用联网结算6个月；造成医疗保障基金损失金额在1万元以上不满2万元的，暂停其医疗费用联网结算9个月；造成医疗保障基金损失金额在2万元以上的，暂停其医疗费用联网结算12个月。
此外，对于有特殊情况的，通知中还表示，医疗保障行政部门应当综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及主观过错等因素，决定暂停医疗费用联网结算的时长。
文/本报记者 解丽
延伸
异地参保人员“双通道”药店购买“国谈药”可报销
本报讯（记者 解丽）北京市医保局近日发布通知，明确异地参保人员来京就医通过“双通道”管理定点零售药店，购买国家医保谈判药品可以医保报销。
“双通道”是指通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两种渠道，满足患者急需药品的供应保障，当定点医疗机构未配备患者所需药品时，根据医院处方患者可以到定点零售药店购药。通知中明确，异地参保人员在本市试点医疗机构门诊就医，需前往“双通道”零售药店购买国谈药时，由试点医疗机构开具处方，并将处方信息流转到双通道零售药店，费用由参保人员垫付，由参保地医保部门按当地有关规定进行报销。
异地参保人员在本市试点医疗机构住院期间，需前往双通道零售药店购买国谈药时，由试点医疗机构开具处方，并将医嘱信息流转到双通道零售药店。相关费用由参保人员垫付或试点医疗机构垫付，计入当次住院医疗费用，按基本医疗保险异地就医有关规定进行结算。
据了解，“国谈药”通常是指协议期内国家医保谈判药品，通常具有近年来新批准上市、市场上缺少竞争等特点。而目前“国谈药”均为医保乙类药品。基本医保参保人使用这类药品时，需要个人先行自付一定比例，然后再按规定比例报销。现行北京医保药品目录协议期内“国谈药”共计363种，涵盖肿瘤、罕见病、高血压、糖尿病用药等多个治疗领域，如治疗肿瘤的卡瑞利珠单抗、治疗罕见病的诺西那生钠等。
据悉，本市首批选择了协和医院、宣武医院等17家门诊量大、国家谈判药品需求量大的定点医院，并遴选了距离近、具有经营“国谈药”经验的医保定点药店，一对一开展363种国家医保谈判药品“双通道”管理试点工作。此外，另有5家试点医疗机构周边将开通“双通道”试点定点零售药店。
