高磷血症危害大 透析患者如何控制血磷
朱楠 郑州大学第一附属医院 血液净化中心 主治医师
慢性肾脏病尤其是进入透析阶段的患者普遍面临矿物质和骨代谢异常的困扰，其中高磷血症是最常见且危害严重的并发症之一。据统计，我国透析患者中高磷血症患病率高达60%以上，成为影响患者生活质量和生存期的重要因素。本文将系统介绍高磷血症的危害机制，并详细阐述透析患者控制血磷的综合性管理策略。
一、认识高磷血症及其危害
磷是人体必需的矿物质，正常血磷浓度为0.81-1.45mmol/L。当肾功能下降至正常值的25%以下时，肾脏排磷能力显著降低，血磷水平开始升高。长期血磷超过1.45mmol/L即被认定为高磷血症。
高磷血症的危害主要体现在以下几个方面：
1 心血管系统损害
血磷升高会直接刺激血管平滑肌细胞向成骨细胞转化，促进血管钙化。研究显示，血磷每升高1mg/dL，冠状动脉钙化风险增加21%，心血管死亡风险增加18%。这是透析患者心血管死亡率居高不下的重要原因。
2 继发性甲状旁腺功能亢进
高血磷通过抑制1α羟化酶活性，减少活性维生素D生成，同时直接刺激甲状旁腺细胞增生，导致甲状旁腺激素（PTH）过度分泌。长期发展可形成甲状旁腺腺瘤，引发严重的骨病和全身代谢紊乱。
3 骨代谢异常
磷钙代谢紊乱会引发多种肾性骨病，包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病。患者易出现骨痛、骨折、骨骼畸形等症状，严重影响生活质量。
4 其他系统影响
高磷血症还与皮肤瘙痒、软组织钙化、贫血加重、免疫功能下降等多种并发症相关。有研究表明，血磷水平每升高1mg/dL，全因死亡风险增加10%。
二、血磷控制的靶目标值
根据最新指南建议：
透析前血磷应维持在1.13-1.78mmol/L
钙磷乘积应<55mg²/dL²
iPTH维持在150-300pg/mL
值得注意的是，血磷控制并非越低越好。血磷<0.81mmol/L可能增加营养不良和死亡风险，因此需要在专业医生指导下进行个体化调控。
三、透析患者血磷管理的三大支柱
（一）饮食限磷：从源头减少磷摄入
1 认识食物中的磷
食物磷分为有机磷和无机磷两种形式：
有机磷：主要存在于天然食物如肉类、奶制品、坚果中，吸收率约40%-60%
无机磷：常见于食品添加剂（如磷酸盐），吸收率高达90%以上
2 高磷食物黑名单
加工食品：香肠、火腿、速冻食品（含大量磷酸盐添加剂）
乳制品：奶酪、奶粉、冰淇淋
全谷物：糙米、全麦面包
坚果类：花生、瓜子、核桃
饮料：可乐、啤酒（含磷酸）
动物内脏：猪肝、鸡胗
3 低磷食物推荐
新鲜蔬菜：冬瓜、黄瓜、白菜
水果：苹果、梨、西瓜
精制谷物：米饭、白面包
蛋白选择：鸡蛋白、适量瘦肉
4 实用饮食技巧
选择新鲜食材代替加工食品
肉类先焯水再烹饪可减少20%-30%的磷
避免使用含磷调味料如鸡精、味精
每日蛋白质摄入控制在1.0-1.2g/kg体重（删除这句话）
（二）充分透析：增加磷的清除
常规血液透析对磷的清除有限，每次透析仅能清除800-1000mg磷。为提高除磷效果可采取以下措施：
1 优化透析方案
延长透析时间：每周总透析时间≥12小时
增加透析频率：改为每日短时透析或每周5-6次透析
使用高通量透析器：可提高20%-30%的磷清除率
2 血液透析滤过（HDF）
HDF通过增加对流清除，比普通透析多清除15%-25%的磷，尤其适合顽固性高磷血症患者。
3 夜间长时透析
每周3次，每次8小时的夜间透析可使血磷达标率提高至70%以上，同时更好控制PTH水平。
（三）磷结合剂：阻断肠道磷吸收
当饮食控制和透析仍不能使血磷达标时，需使用磷结合剂。目前常用药物包括：
1 含钙磷结合剂
碳酸钙：餐中嚼服，价廉但可能引起高钙血症
醋酸钙：结合力强于碳酸钙，但同样需警惕血管钙化
2 非含钙磷结合剂
司维拉姆：不吸收，可降低LDL胆固醇，但价格较高
碳酸镧：强效结合磷，长期使用需监测血镧浓度
（删除第3点）
用药注意事项：
必须随餐服用，否则无效
不同药物需间隔2小时服用
定期监测血钙、PTH等指标
警惕便秘等不良反应
四、患者自我管理的要点
1 规律监测
每月至少检测一次血磷、血钙、PTH，建立个人数据曲线图，及时发现异常趋势。
2 用药依从性
磷结合剂需要每餐服用，漏服会显著影响效果。可使用分药盒、手机提醒等方式提高依从性。
3 饮食记录
建议记录每日饮食，特别注意隐藏磷的摄入。可与营养师共同分析改进空间。
4 症状观察
关注皮肤瘙痒、骨痛、抽搐等症状变化，及时向医生反馈。
五、特殊情况的处理
1 顽固性高磷血症
当血磷持续>2.5mmol/L时，需考虑：
检查饮食日记，寻找隐藏磷来源
评估透析充分性（Kt/V）
联合使用不同机制磷结合剂
考虑短期低磷配方营养支持
2 低磷血症
注意患者是否合并营养不良
处理措施包括适当放宽饮食限制，调整磷结合剂用量。
六、未来治疗展望
1 新型磷结合剂研发
如PA21（铁基聚合物）、TTCC（双效结合剂）等药物正在临床试验阶段，具有更高选择性和安全性。
2 透析技术创新
穿戴式人工肾、植入式透析装置等新技术有望实现持续磷清除，改善血磷波动。
3 基因治疗
针对FGF23、klotho等磷代谢相关分子的靶向治疗正在基础研究阶段。
结语
高磷血症管理是透析患者长期治疗的重要环节，需要医患共同努力。通过科学饮食、充分透析、合理用药三位一体的综合管理，大多数患者可以达到血磷靶目标。建议患者主动学习相关知识，与医护团队保持良好沟通，定期评估治疗效果并及时调整方案。记住，良好的血磷控制不仅能改善临床症状，更能显著延长生存时间，提高生活质量。
