骨折后拍片子，为什么医生有时会要求拍正位和侧位？

骨折后拍片子，为什么医生有时会要求拍正位和侧位？

黄睿  舞钢市人民医院放射科

在雨天湿滑的台阶上不慎摔倒，手腕传来一阵钻心的疼痛；运动场上跳跃落地时重心不稳，脚踝瞬间肿胀变形；老年人弯腰捡东西时稍一用力，髋部便动弹不得…… 这些突如其来的意外伤害，往往伴随着骨折的可能。当我们强忍疼痛来到医院，医生在初步检查后，通常会开具一张 X 线检查单，并且特别注明 “正位 + 侧位”。

此时很多人会疑惑：拍一张片子不就够了？为什么非要拍两个角度？是不是医生在过度检查？其实，正位和侧位片的联合检查，是骨折诊断和治疗中不可或缺的 “黄金搭档”。据统计，约 20% 的骨折仅靠单一角度 X 线片可能被漏诊，而正侧位片结合可将漏诊率降至 5% 以下。了解其中的医学原理，不仅能消除对检查的误解，更能帮助我们更好地配合治疗。

认识骨折诊断的 “眼睛”：X 线检查的基础作用

在骨折的诊断工具中，X 线检查就像医生的 “透视眼”，能让骨骼的细微变化无所遁形。它通过 X 射线穿透人体不同密度组织时的衰减差异，在胶片或数字探测器上形成影像，骨骼因含钙量高、密度大，会在影像上呈现清晰的白色轮廓，而骨折线则表现为骨骼连续性中断的黑色线条。

X 线检查之所以成为骨折诊断的首选，源于其独特的优势：操作便捷，从检查到出结果通常只需几分钟；成本较低，适合大多数患者；辐射剂量小，单次四肢 X 线检查的辐射量约为 0.01 毫西弗，仅相当于自然本底辐射 2-3 天的剂量，远低于对人体造成伤害的阈值。更重要的是，X 线能清晰显示骨骼的形态、结构和位置关系，为骨折的诊断、分型和治疗方案制定提供直接依据。

但 X 线检查也有其局限性 —— 它是一种二维影像，只能呈现骨骼某个角度的投影。就像我们看一根弯曲的吸管，从正面看可能只是一根直线，只有从侧面才能发现它的弯曲。骨骼的骨折情况复杂多样，单一角度的 X 线片往往无法完整展现骨折的全貌，这就是正位和侧位片联合检查的核心原因。

正位与侧位：给骨骼拍 “全方位身份证”

正位片和侧位片是 X 线检查中最基础也最常用的两个投照体位，它们从不同角度对骨骼进行 “拍照”，共同构成骨骼的二维影像拼图。

正位片是指 X 射线从身体前方或后方垂直穿透被检查部位所获得的影像。以四肢骨折为例，上肢正位通常是 X 线从手掌侧射向手背侧，下肢正位则是从肢体前方射向后方。正位片能清晰显示骨骼的左右位置关系、内外侧皮质是否完整，以及骨折线在左右方向上的移位情况。比如肱骨骨折的正位片，可明确骨折端是否向内侧或外侧移位，是否存在内侧或外侧成角畸形。

侧位片则是 X 射线从身体侧面穿透被检查部位所获得的影像。四肢侧位通常是 X 线从肢体的内侧或外侧垂直射入，如前臂侧位需将手掌转向内侧，使 X 线从尺侧射向桡侧。侧位片主要展示骨骼的前后位置关系、前后皮质的完整性，以及骨折线在前后方向上的移位。例如股骨骨折的侧位片，能清晰显示骨折端是否向前或向后移位，是否存在向前或向后的成角。

简单来说，正位片就像从 “正面” 观察骨骼的左右是否对齐，侧位片则像从 “侧面” 观察骨骼的前后是否平整。两者结合，才能避免二维影像的局限性，尽可能还原骨折的三维形态。就像我们描述一个物体的形状，既需要说它的长和宽，也需要说它的高，正位和侧位就分别提供了骨骼不同维度的信息。

为什么缺一不可？揭秘正侧位片的协同作用

医生要求同时拍摄正位和侧位片，本质上是为了克服 X 线二维成像的局限性，全面掌握骨折的细节，避免漏诊、误诊，为治疗提供准确依据。这种协同作用主要体现在三个方面：

避免漏诊隐匿性骨折

有些骨折非常 “狡猾”，在单一角度的 X 线片上几乎难以发现，医学上称为 “隐匿性骨折”。这类骨折可能仅表现为骨骼皮质的细微裂隙，或骨折线与 X 射线方向平行，在正位片上完全重叠而无法显示，但在侧位片上却能清晰呈现。

腕部的舟骨骨折就是典型例子。舟骨位于腕关节内侧，形状像一艘小船，其骨折线常呈斜形。正位片上，骨折线可能与骨骼的自然纹理重叠而被掩盖，医生若仅看正位片很容易漏诊；而侧位片能从侧面展示舟骨的形态，使斜形骨折线无所遁形。临床上，因漏诊舟骨骨折而导致骨不愈合、缺血性坏死的案例并不少见，而正侧位片的联合检查能显著降低这种风险。

精准判断骨折移位方向和程度

骨折的治疗核心是恢复骨骼的正常解剖位置和力线，而判断骨折移位情况需要三维空间的信息。正位和侧位片分别提供了不同方向的移位数据，两者结合才能完整描述骨折的移位状态。

骨折移位的类型包括侧方移位、成角移位、缩短移位、分离移位和旋转移位等，其中侧方和成角移位在正侧位片上有明确体现。例如桡骨远端骨折，正位片可显示骨折端是否向桡侧（外侧）或尺侧（内侧）移位，侧位片则能显示是否向掌侧（前方）或背侧（后方）移位。医生通过测量正位片上的内外侧移位距离和侧位片上的前后侧移位距离，才能制定精准的复位方案，确保骨折端在各个方向上都恢复到正常位置。

对于关节内骨折，正侧位片的协同作用更为关键。关节面是否平整直接影响预后，哪怕 1 毫米的台阶样移位都可能导致创伤性关节炎。膝关节的胫骨平台骨折，正位片可观察内外侧平台是否塌陷，侧位片则能判断前后缘是否有骨折块移位，两者结合才能全面评估关节面的损伤程度。

评估骨折稳定性和治疗效果

骨折的稳定性决定了治疗方式的选择，而稳定性的判断依赖于对骨折形态的全面了解。横行骨折通常稳定性较好，斜形、螺旋形骨折则稳定性较差，这些形态特点需要通过正侧位片共同确认。

在治疗过程中，正侧位片更是评估疗效的 “金标准”。手法复位后，需立即拍摄正侧位片确认骨折端是否已复位到满意位置；手术内固定后，通过正侧位片检查钢板、螺钉的位置是否合适，骨折端是否牢固固定；骨折愈合过程中，定期复查正侧位片可观察骨痂生长情况，判断骨折是否在正常愈合轨道上，是否出现移位或延迟愈合。

以脊柱骨折为例，正位片可观察椎体是否变扁、左右是否对称，侧位片则能显示椎体前后高度丢失情况、是否存在后凸畸形，以及骨折块是否突入椎管。医生通过对比治疗前后的正侧位片，能清晰判断复位效果和椎体稳定性恢复情况。

特殊部位的 “加试”：不止正侧位的特殊需求

虽然正位和侧位是骨折 X 线检查的基础，但某些特殊部位的骨折因其解剖结构复杂，还需要在正侧位基础上增加其他投照体位，以获得更全面的影像信息。这些 “加试” 体位本质上是正侧位检查的延伸，进一步体现了多角度成像的重要性。

脊柱骨折除了正侧位片，通常还需要拍摄斜位片。斜位片能清晰显示脊柱的椎弓根、椎板和关节突关节，对于判断是否存在椎弓根骨折、关节突脱位等损伤至关重要。颈椎骨折可能还需要拍摄张口位片，观察寰枢椎的齿状突是否骨折或移位，避免因正侧位片的影像重叠而漏诊。

手足小关节骨折常需要增加轴位片。例如足部的跟骨骨折，正侧位片可显示跟骨高度和宽度的变化，但跟骨结节关节角的测量和关节面塌陷情况则需要轴位片（轴位片类似从足底向上拍摄）才能准确评估；手指末节骨折可能需要侧位加轴位，以判断骨折块是否向掌侧或背侧移位，是否累及甲床。

关节部位骨折可能需要拍摄应力位片。膝关节的内外侧副韧带损伤合并骨折时，医生会在拍摄正位片时施加内外翻应力，通过观察关节间隙是否增宽，判断韧带损伤程度，为治疗方案提供更多依据。

这些特殊体位的检查并非否定正侧位的价值，而是在正侧位基础上的补充。正侧位片就像 “基础题”，能解决大部分骨折的诊断需求；特殊体位则是 “附加题”，针对复杂情况提供更精准的信息，两者共同构成了骨折影像学诊断的完整体系。

从诊断到康复：正侧位片贯穿骨折治疗全程

正位和侧位片的作用不仅限于骨折初期的诊断，它们贯穿了骨折治疗的全过程，是医生判断病情、调整方案、评估预后的重要依据。

在骨折初期诊断阶段，正侧位片是确定骨折类型和严重程度的 “第一手资料”。医生通过分析正侧位片上骨折线的走向、骨折端的移位方向、是否累及关节面、是否存在碎骨块等信息，将骨折分为不同类型，如横行骨折、斜形骨折、粉碎性骨折等。不同类型的骨折治疗方法差异显著，例如无移位的横行骨折可采用保守治疗，而粉碎性关节内骨折往往需要手术治疗。

在治疗方案制定阶段，正侧位片提供的移位数据是复位和固定的 “导航图”。手法复位时，医生会根据正位片显示的内外侧移位，从左右方向施加力量矫正；根据侧位片显示的前后侧移位，从前后方向调整力度。复位后立即复查正侧位片，确认骨折端是否已恢复正常对位对线，若仍有移位则需要再次调整。手术治疗中，医生会在术中通过 C 臂 X 线机实时观察正侧位影像，确保钢板、螺钉等内固定物的位置准确，骨折端固定牢固。

在治疗过程中的复查阶段，正侧位片是判断骨折愈合情况的 “晴雨表”。骨折后 2-4 周复查时，正侧位片可观察骨折端是否保持稳定，有无再次移位；4-8 周时，通过观察骨痂的生长情况（正侧位片上表现为骨折线周围的模糊高密度影），判断骨折是否进入愈合阶段；骨折愈合后期，正侧位片能显示骨折线是否消失，骨骼力线是否正常，为拆除外固定或内固定提供依据。

例如胫骨骨折患者，术后 1 个月复查正侧位片，若正位片显示骨折端无内外侧移位，侧位片显示无前后侧成角，说明固定稳定；术后 3 个月正侧位片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过，提示骨折正在顺利愈合；术后 1 年正侧位片显示骨折线消失，骨骼形态恢复正常，则可考虑取出内固定钢板。

破除误区：正确认识 X 线检查的必要性

尽管正侧位片在骨折诊断中不可或缺，但仍有不少患者对其存在误解，甚至因顾虑而拒绝检查，这种做法可能延误病情，造成严重后果。

误区一：拍一次片子就行，多拍是浪费钱

有些患者认为 “拍一张片子能看到骨折就行，没必要拍两次”。实际上，单一角度的 X 线片漏诊率较高，尤其是关节内骨折、斜形骨折和隐匿性骨折。漏诊可能导致骨折未经治疗而畸形愈合，影响肢体功能，后期矫正需要更大的代价。与漏诊的后果相比，正侧位片的检查费用（通常四肢正侧位片费用在 100-200 元）微不足道，更重要的是能确保诊断准确。

误区二：X 线辐射大，多拍对身体有害

X 线检查确实存在辐射，但单次检查的辐射剂量极低。四肢正侧位片的辐射剂量约为 0.02 毫西弗，相当于自然环境中 1 周的本底辐射量；脊柱正侧位片约为 0.1 毫西弗，相当于自然辐射 1 个月的剂量。国际辐射防护委员会规定，公众年辐射限值为 1 毫西弗，骨折患者在治疗全程中的 X 线检查总辐射量通常远低于此限值，不会对健康造成影响。相比之下，漏诊骨折导致的肢体功能障碍对健康的危害更大。

误区三：片子看起来差不多，没必要频繁复查

骨折治疗过程中的复查并非 “重复检查”，而是动态观察骨折愈合情况的必要手段。骨折愈合是一个动态过程，不同阶段的正侧位片会呈现不同特征：早期可能有轻微移位，中期骨痂生长，后期骨折线消失。医生通过对比不同时间点的正侧位片，能及时发现愈合过程中的问题，如骨折延迟愈合、移位、感染等，从而调整治疗方案，避免病情恶化。

配合检查有技巧：让影像更清晰的小细节

拍摄正侧位片时，患者的正确配合能提高影像质量，为诊断提供更准确的信息。不同部位的检查有不同的配合要点：

拍摄四肢骨折正侧位片时，需保持肢体处于自然放松状态，避免因疼痛而过度弯曲或旋转肢体。例如拍摄前臂骨折时，正位需手掌向上平放，侧位需将前臂旋转 90 度使手掌向内，确保 X 线能准确穿透目标部位；拍摄下肢骨折时，需保持双下肢对称摆放，避免因体位倾斜导致影像失真。

拍摄脊柱骨折正侧位片时，需仰卧或站立位，保持身体中轴线与检查床或探测器平行。正位片拍摄时需双肩自然下垂，避免耸肩导致脊柱侧弯；侧位片拍摄时需身体侧卧，双腿微屈，减少脊柱的生理弯曲干扰，确保椎体形态清晰显示。

拍摄过程中若感到疼痛，可提前告知医生，医生会调整体位或给予适当固定，避免因疼痛导致体位变动。检查后若发现片子上有模糊、重叠的情况，应及时告知医生，必要时重新拍摄，避免因影像质量问题影响诊断。

骨折后拍正位和侧位片，看似简单的检查背后，蕴含着医学影像学的科学原理和临床智慧。这两个角度的影像，就像骨折诊断的 “左膀右臂”，共同守护着骨骼的健康。当我们理解了正侧位片的重要性，就能更积极地配合医生检查，为骨折的精准诊断和有效治疗奠定基础。记住，在骨折的诊疗中，多一个角度的观察，就多一份诊断的准确，少一份漏诊的风险，这正是医学严谨性的生动体现。