心内科急症：心肌梗死的识别与急救措施
陈巧平 河南省直第三人民医院
引言
急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。它是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，形成的血栓部分或完全闭塞冠状动脉，导致心肌持久而严重的缺血，最终造成心肌细胞急性坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭以及心肌损伤标记物的升高。心肌梗死具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，因此及时准确的识别和有效的急救措施至关重要。
一、心肌梗死的定义与病因
1.1 定义
急性心肌梗死是指因冠状动脉血流突然中断，导致心肌细胞急性坏死的一种严重心血管疾病。根据心电图表现，心肌梗死可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。STEMI表现为心电图上ST段抬高，而NSTEMI则表现为ST段压低或T波倒置。
1.2 病因
心肌梗死的病因主要是冠状动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，表现为脂质沉积、平滑肌细胞增生和纤维组织增生，导致动脉壁增厚和管腔狭窄。当粥样斑块破裂时，血小板在局部激活聚集，形成血栓，阻塞冠状动脉，导致心肌缺血性坏死。此外，高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等因素也是心肌梗死的重要危险因素。
二、心肌梗死的临床表现
心肌梗死的临床表现多种多样，常见的症状包括：
胸痛：这是心肌梗死最常见的症状，表现为持续而剧烈的胸骨后疼痛，可放射至背部、颈部、下颌或上肢。疼痛性质多为压榨性、憋闷性或烧灼性，持续时间超过30分钟。
急性循环功能障碍：表现为低血压、休克、心力衰竭等症状。
心律失常：可出现窦性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞等。
心功能衰竭：表现为呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等症状。
全身症状：发热、恶心、呕吐、出汗、面色苍白等。
心电图改变：心肌梗死时心电图可出现ST段抬高、T波倒置、病理性Q波等特征性改变。
三、心肌梗死的识别方法
3.1 心电图
心电图是诊断心肌梗死最常用的方法。心肌梗死时心电图可出现一系列动态变化，包括ST段抬高、T波高尖，逐渐演变成ST段压低、T波低平倒置，以及坏死性Q波的出现。这些特征性改变对心肌梗死的诊断具有重要价值。
3.2 心肌酶谱化验
心肌梗死时，由于大量的心肌细胞缺血性坏死，大量的酶谱释放到血液中，导致心肌酶谱的明显升高。特别是肌钙蛋白（Troponin）明显升高，特异性非常强，是诊断心肌梗死的重要指标。其他心肌酶如肌酸激酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）等也有不同程度的升高。
3.3 冠脉造影
冠脉造影是一种直接观察冠状动脉病变的检查方法。通过冠脉造影，可以直接发现血栓的部位和范围大小，从而明确诊断心肌梗死。此外，冠脉造影还可以评估冠状动脉的狭窄程度和病变程度，为治疗方案的制定提供依据。
3.4 其他检查
除了心电图、心肌酶谱化验和冠脉造影外，还可以进行二维超声心动图、心脏磁共振成像（MRI）、心脏计算机断层扫描（CT）等检查，以评估心肌梗死后心脏的结构和功能改变。
四、心肌梗死的急救措施
心肌梗死的急救措施包括立即拨打急救电话、原地休息、给予药物、吸氧和心肺复苏等。以下是具体的急救步骤：
4.1 立即拨打急救电话
一旦怀疑患者可能出现心肌梗死，应立即拨打急救电话（如120），描述患者病情和所处位置，以便得到及时救治。急救人员会迅速赶到现场，给予初步处理和转运至医院。
4.2 原地休息
心肌梗死时患者应尽量减少活动，原地坐或平躺，保持双腿稍抬高，以减轻心脏负担。避免走动或剧烈活动，以免加重心脏缺血和坏死。
4.3 给予药物
在急救人员到达前，可遵医嘱给予患者硝酸甘油片、阿司匹林肠溶片等。硝酸甘油片有助于扩张冠状动脉，减轻心绞痛；阿司匹林肠溶片可抑制血小板聚集，预防血栓形成。但需注意，患者是否有过敏史和用药禁忌症。
4.4 吸氧
具备相关医疗条件时，可以给予患者吸氧治疗。氧流量以4-6升每分钟为宜，当疼痛症状减轻或消失后，可减少到3-4升每分钟。吸氧有助于改善心肌缺氧，减轻心绞痛。
4.5 心肺复苏
如果患者出现心跳呼吸骤停等紧急情况，应立即进行心肺复苏。心肺复苏包括胸外按压和人工呼吸两部分。保持每分钟100-120次胸外按压，按压深度4-6厘米，按压30次后给予2次口对口人工呼吸，直到患者恢复自主呼吸和心跳。在送往医院的途中，需密切观察患者生命体征的变化，出现病情变化或加重时需要及时处理。
五、心肌梗死的治疗
心肌梗死的治疗包括一般治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗等。
5.1 一般治疗
一般治疗主要包括卧床休息、吸氧、监护和建立静脉通道等。患者需保持安静，避免情绪激动和体力活动，以减少心肌耗氧量。吸氧可改善心肌缺氧，减轻心绞痛。监护可及时发现病情变化，为治疗方案的调整提供依据。
5.2 药物治疗
药物治疗是心肌梗死治疗的基础。常用的药物包括：
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成。
抗凝药物：如肝素、低分子肝素等，可抑制凝血酶的活性，防止血栓形成。
溶栓药物：如尿激酶、链激酶等，可溶解血栓，恢复冠状动脉血流。但需注意溶栓药物的适应症和禁忌症。
β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制血管紧张素Ⅱ的生成，降低血压，减轻心脏负荷。
他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低血脂，稳定斑块，预防动脉粥样硬化。
5.3 介入治疗
介入治疗是一种快速恢复冠状动脉血流的治疗方法。常用的介入治疗方法包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉内溶栓治疗（ICT）。PCI是通过导管将支架植入冠状动脉狭窄部位，扩张血管，恢复血流。ICT是通过导管将溶栓药物直接注入冠状动脉血栓部位，溶解血栓，恢复血流。
5.4 手术治疗
手术治疗主要包括冠状动脉搭桥手术（CABG）和心肌激光血运重建术（TMR）等。CABG是通过手术将冠状动脉狭窄部位的上下游血管连接起来，绕过狭窄部位，恢复血流。TMR是利用激光在心肌内形成微小通道，增加心肌血液供应。
六、心肌梗死的预防与管理
心肌梗死的预防与管理是降低发病率、致残率和死亡率的关键。预防措施包括：
控制危险因素：如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等，通过健康生活方式和药物治疗控制这些危险因素。
合理膳食：保持低盐、低脂、高纤维的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，减少脂肪和胆固醇的摄入。
适量运动：根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，保持适量的运动强度和时间。
定期体检：定期进行心电图、心肌酶谱化验、冠脉造影等检查，及时发现和处理冠状动脉病变。
心理调节：保持积极的心态，避免过度紧张和焦虑，减轻心理压力。
七、结论
心肌梗死是一种严重的心血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。及时准确的识别和有效的急救措施对心肌梗死的治疗和预后至关重要。本文介绍了心肌梗死的定义、病因、临床表现、识别方法和急救措施，以及治疗和预防策略。通过加强公众对心肌梗死的认识和了解，提高临床工作者的诊疗水平，可以降低心肌梗死的发病率和死亡率，改善患者的生活质量和预后。
