消化道大出血：黑便、呕血背后的急诊救治全流程解析

消化道大出血：黑便、呕血背后的急诊救治全流程解析

何琳 周口永善医院急诊科

 

凌晨 2 点，50 岁的张先生被一阵剧烈恶心惊醒，起身呕吐出暗红色血块，随后排出柏油样黑便，头晕乏力得几乎无法站立；78 岁的李奶奶连续三天解黑便，起初以为是 “消化不良”，直到突然晕厥被家人送医，检查显示血红蛋白仅 60g/L（正常成年男性 120-129g/L），确诊为消化道大出血。消化道大出血就像体内的 “隐形洪水”，短时间内可导致失血性休克，死亡率高达 2%-15%，及时识别症状和规范救治是挽救生命的关键。

黑便、呕血是消化道大出血最典型的信号，但很多人对其背后的危机认识不足，往往延误就医。了解消化道大出血的急诊救治全流程，能帮助我们在关键时刻把握救治时机，提高生存率。

识别消化道大出血：从症状到判断

消化道大出血指的是短时间内出血量超过 1000ml 或循环血量的 20%，可分为上消化道出血（食管、胃、十二指肠等）和下消化道出血（小肠、结肠、直肠等），不同部位出血的症状略有差异，但都伴随着严重的生命风险。

典型症状是判断出血的核心依据。上消化道大出血最典型的表现是呕血和黑便：呕血多为棕褐色或暗红色血块，若出血速度快、出血量多，也可表现为鲜红色血液；黑便（柏油样便）呈黑色、黏稠、发亮，类似柏油，这是因为血液在胃内经过胃酸作用后形成黑褐色的硫化亚铁。下消化道大出血则主要表现为鲜红色或暗红色血便，出血部位越靠近直肠，血液颜色越鲜红，如结肠出血多为暗红色血便，直肠或肛门出血可为鲜红色血液附着在粪便表面。

全身症状反映出血严重程度。出血量较少时（＜500ml），患者可能仅感到头晕、乏力、心慌、出冷汗；出血量中等（500-1000ml）时，会出现面色苍白、心率加快（＞100 次 / 分）、血压轻度下降；大出血时（＞1000ml），患者会出现失血性休克表现：意识模糊、四肢湿冷、脉搏细速（＞120 次 / 分）、血压明显下降（收缩压＜90mmHg）、尿量减少（＜30ml/h），若不及时抢救，可在短时间内危及生命。

伴随症状有助于判断出血原因。出血前有节律性上腹痛（饥饿痛或餐后痛），可能是胃溃疡或十二指肠溃疡出血；有慢性肝炎、肝硬化病史，出现呕血、黑便，需警惕食管胃底静脉曲张破裂出血；近期服用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药或抗凝药，可能是药物引起的胃黏膜损伤出血；伴有腹痛、腹泻、便血，可能是肠道炎症或肿瘤出血。这些伴随症状能为医生判断出血部位和原因提供重要线索。

急诊第一步：快速评估与稳定生命体征

消化道大出血患者到达急诊后，救治的第一步不是立即明确出血原因，而是快速评估病情、稳定生命体征，为后续治疗争取时间。这一阶段的核心目标是 “维持循环稳定，防止休克进展”。

初步评估在患者入院后 5 分钟内完成。医生会通过 “ABC 法则” 快速判断病情：A（Airway，气道）确保患者气道通畅，若患者呕吐频繁，需将头偏向一侧，清理口腔呕吐物，防止窒息；B（Breathing，呼吸）观察呼吸频率和深度，缺氧者给予吸氧，维持血氧饱和度＞95%；C（Circulation，循环）监测血压、心率、脉搏、尿量等循环指标，通过休克指数（心率 / 收缩压）判断出血严重程度：休克指数＞1 提示中度出血，＞1.5 提示严重出血，＞2 提示极重度出血。

液体复苏是稳定循环的关键措施。立即建立 2-3 条静脉通路（通常选择肘正中静脉或颈内静脉），快速输注晶体液（生理盐水、乳酸林格液）和胶体液（白蛋白、血浆），补充血容量。一般先快速输注晶体液 1000-2000ml，若血压仍不稳定，需紧急输注红细胞悬液，目标是维持收缩压＞90mmHg、心率＜100 次 / 分、尿量＞0.5ml/（kg・h）。对于严重出血患者，可能需要输注血小板、凝血因子等纠正凝血功能障碍。

病情监测贯穿复苏全程。持续监测心电、血压、血氧饱和度；每 15-30 分钟记录一次血压、心率、尿量；动态监测血常规（血红蛋白、红细胞压积）、凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）、电解质和肝肾功能，这些指标能反映出血是否停止、复苏效果和器官功能状态。若输血后血红蛋白仍持续下降、心率加快、尿量减少，提示出血未控制，需立即采取更积极的止血措施。

明确出血部位：精准定位的 “侦察手段”

在生命体征初步稳定后，需尽快明确出血部位和原因，这是制定针对性止血方案的前提。临床上有多种 “侦察手段”，医生会根据患者情况选择合适的检查方法。

胃镜检查是上消化道出血的首选检查，被称为 “黄金标准”。一般在出血后 24-48 小时内进行，胃镜能直接观察食管、胃、十二指肠球部的病变，明确出血部位（如胃溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血），并可同时进行止血治疗。对于活动性出血患者，胃镜下可见喷射状出血、血管裸露或血凝块附着，医生可通过胃镜精准判断出血原因和严重程度。

结肠镜检查适用于下消化道出血患者。若患者表现为鲜红色或暗红色血便，怀疑结肠或直肠出血，可在病情稳定后进行结肠镜检查，能发现结肠息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎等病变引起的出血，并可进行镜下止血。对于急性大出血患者，可先进行肠道清洁（用生理盐水灌肠），再行急诊结肠镜检查。

其他辅助检查用于疑难病例。对于胃镜和结肠镜未发现出血部位的 “不明原因消化道出血”，可采用胶囊内镜或小肠镜检查小肠病变；血管造影（如肠系膜动脉造影）能发现血管畸形、动脉瘤等引起的出血，同时可进行血管栓塞止血；腹部 CT 或 MRI 有助于发现消化道肿瘤、憩室等病变，为手术治疗提供依据。

止血治疗：多手段联合阻断出血

明确出血部位和原因后，需立即采取针对性的止血措施，根据出血部位和病情严重程度选择不同的治疗方法，目标是 “快速止血，防止再出血”。

药物止血是基础治疗措施。上消化道出血常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑），通过强烈抑制胃酸分泌，提高胃内 pH 值，促进血小板聚集和凝血，为止血创造条件，通常采用静脉大剂量输注（如奥美拉唑 80mg 静脉推注后，以 8mg/h 持续泵入）。食管胃底静脉曲张破裂出血需使用血管活性药物（如生长抑素、奥曲肽），通过收缩内脏血管，减少门静脉血流量和压力，达到止血目的，这类药物需持续静脉泵入，直至出血停止后 24-48 小时。

内镜下止血是目前治疗消化道出血的主要方法，具有精准、高效的特点。上消化道出血的内镜止血方法包括：注射止血（向出血部位注射肾上腺素盐水、硬化剂）；热凝止血（用高频电凝、氩离子凝固术烧灼出血点）；机械止血（用止血夹夹闭出血血管）。下消化道出血的内镜止血可采用氩离子凝固术、止血夹、套扎术等，对于结肠息肉切除后出血或血管畸形出血效果显著。内镜止血成功率可达 80%-90%，能有效减少手术率和死亡率。

介入治疗适用于药物和内镜止血失败的患者。通过血管造影找到出血的动脉血管后，注入栓塞材料（如明胶海绵、弹簧圈）堵塞出血血管，达到止血目的，尤其适用于胃肠道血管畸形、动脉瘤破裂等出血。介入治疗创伤小、止血迅速，对于无法耐受手术的高危患者是重要的止血手段。

手术治疗用于上述方法无效的严重出血。若患者经药物、内镜、介入治疗后仍持续出血，血压难以维持，需进行急诊手术止血。手术方式根据出血部位选择，如上消化道出血可行胃大部切除术、食管静脉曲张断流术；下消化道出血可行肠段切除术、结肠癌根治术等。手术止血效果确切，但创伤较大，适用于病情危急、其他治疗无效的患者。

术后监测与预防再出血

消化道大出血止血成功后，仍需密切监测和治疗，防止再出血和并发症发生，这一阶段的核心是 “巩固止血效果，促进黏膜修复”。

再出血监测是重点。再出血的高危信号包括：止血后再次出现呕血或黑便；血红蛋白持续下降；心率加快、血压下降；胃镜检查发现溃疡底部血管裸露或活动性出血。需持续监测生命体征和血常规，对于高危患者（如溃疡大出血、静脉曲张出血），需延长住院观察时间，通常止血后需观察 5-7 天，确认无再出血迹象后方可出院。

病因治疗防止复发。止血后需针对病因进行治疗，如胃溃疡患者需规律服用质子泵抑制剂 4-8 周，并根除幽门螺杆菌；食管静脉曲张患者需长期服用非选择性 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）预防再出血；结肠癌患者止血后需限期进行肿瘤根治手术；长期服用非甾体抗炎药引起出血者，需停用相关药物或更换为对胃肠道损伤小的药物。

饮食与生活方式调整促进康复。出血停止后，饮食需循序渐进：先从流质饮食（米汤、藕粉）开始，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条），最后恢复软食，避免辛辣、坚硬、刺激性食物损伤消化道黏膜。戒烟戒酒，避免劳累和精神紧张，保持规律作息，这些措施能减少消化道黏膜的刺激，降低再出血风险。

消化道大出血虽然凶险，但通过及时识别症状、规范的急诊救治流程和后续的病因治疗，大多数患者能成功止血并康复。记住，黑便和呕血不是小问题，而是身体发出的 “紧急求救信号”，一旦出现需立即就医；在急诊救治中，快速稳定生命体征、精准定位出血部位、及时采取止血措施，是挽救生命的三大关键环节。通过医患双方的共同努力，就能有效应对消化道大出血的危机，守护消化道健康。