透析后总感觉乏力？可能是这些原因在作怪！

透析后总感觉乏力？可能是这些原因在作怪！

梁红涛 郑州阳城医院 内分泌肾病风湿科 血液透析室  主治医师

 透析后乏力的普遍现象与影响

透析后乏力是血液透析患者最常见的症状之一，临床调查显示，约60%-80%的维持性血液透析患者会在透析治疗结束后出现不同程度的疲劳感。这种乏力感通常在透析结束后立即出现，可能持续数小时至数天不等，严重影响着患者的生活质量和治疗依从性。

透析后乏力表现为持续性的身体疲乏、精神倦怠、肌肉无力、活动耐力下降等症状。患者常描述为"整个人像被抽空了力气"、"连抬手的劲都没有"、"只想躺着不动"等主观感受。这种状态不仅使患者难以完成日常基本活动，如做饭、打扫卫生等家务劳动，还可能影响其工作能力和社会交往，甚至导致部分患者产生抑郁情绪和对治疗的抵触心理。

从临床角度看，透析后乏力可分为急性乏力和慢性乏力两种类型。急性乏力通常发生在单次透析治疗后，与当次透析过程中的生理变化直接相关；而慢性乏力则是长期累积的结果，与患者的整体健康状况和并发症有关。这两种乏力往往相互影响，形成恶性循环，使得患者的疲劳感越来越难以缓解。

值得注意的是，许多患者和家属将透析后乏力视为"正常现象"而选择默默忍受，这种认识误区导致问题常常被忽视。实际上，透析后乏力往往是多种潜在问题的外在表现，通过系统评估和针对性干预，大多数情况下能够获得明显改善。因此，正确认识透析后乏力的原因并采取相应措施，对提高透析患者的生活质量具有重要意义。

 

 血液动力学变化导致的乏力

 

透析过程中血液动力学的显著变化是导致患者治疗后乏力的重要原因之一。在长达3-4小时的透析治疗中，患者体内约200-250升的血液需要反复通过透析器进行循环净化，这一过程会对心血管系统产生显著影响。

最常见的血液动力学问题是透析中低血压，约20%-30%的患者会出现这一并发症。当透析超滤过快或过多时，血管内的液体被迅速清除，而组织间隙的液体来不及回流补充，导致有效循环血容量急剧减少。同时，尿毒症患者常伴有自主神经功能紊乱，血管收缩代偿机制受损，进一步加重了血压下降。低血压状态下，重要器官如大脑、肌肉的血液灌注不足，直接导致患者出现头晕、乏力、肌肉软弱等症状。这些症状可能在透析结束后持续数小时，直到血管内外的液体重新达到平衡。

另一个常被忽视的问题是心肌顿抑现象。透析过程中，血液被体外循环抽吸，心脏前负荷降低，加上电解质（尤其是钾离子）浓度的快速变化，可能导致心肌收缩力暂时性减弱。研究显示，约50%的透析患者在治疗过程中会出现不同程度的心肌顿抑，表现为心脏射血分数下降、心输出量减少。这种心功能抑制可能在透析结束后持续数小时，是导致患者乏力的重要原因。

此外，透析液的温度设置也会影响患者的疲劳感。传统透析使用37℃的透析液，可能导致患者体温轻度升高。而采用低温透析（35.5-36.5℃）可以帮助血管收缩，减少低血压发生，同时降低机体代谢率，减轻疲劳感。临床观察发现，适当降低透析液温度可使透析后乏力发生率降低30%-40%。

为减轻血液动力学变化导致的乏力，患者应注意控制透析间期体重增长（每日不超过1kg），避免透析中大量进食，采用梯度超滤模式，必要时可考虑延长透析时间或增加透析频率。医护人员则会根据患者情况调整透析液温度、钠浓度等参数，并在透析中密切监测血压变化，及时干预。

 

 电解质紊乱与酸碱失衡的影响

 

透析患者在治疗过程中经历的电解质和酸碱平衡剧烈波动，是导致透析后乏力的另一关键因素。健康肾脏能够精细调节体内电解质浓度和酸碱状态，而透析治疗只能实现间断性的、相对粗略的调整，这种不连续性使患者体内环境处于持续波动状态。

钾离子浓度的变化尤为显著。尿毒症患者常伴有高钾血症倾向，透析治疗通过使用低钾透析液（通常含钾2.0-3.0mmol/L）来清除血钾。然而，钾离子在细胞内外的分布需要时间平衡，透析后血钾可能快速下降，而细胞内钾补充不足会导致神经肌肉兴奋性改变。研究表明，透析后血钾下降超过1.5mmol/L的患者，其乏力程度明显加重。这种"低钾状态"即使未达到临床低钾血症标准，也可能引起肌肉无力、疲乏感。

钙镁离子的变化同样不容忽视。透析液钙浓度通常设定在1.25-1.5mmol/L，低于正常血钙水平，这可能导致血钙轻度下降，影响神经肌肉的兴奋-收缩耦联。镁离子在透析过程中也会被部分清除，低镁状态可增强神经肌肉兴奋性，导致肌肉震颤和疲劳感。特别是使用低镁透析液（<0.5mmol/L）时，这种效应更为明显。

酸碱平衡的波动同样影响显著。尿毒症患者多存在代谢性酸中毒，透析通过含碳酸氢盐的透析液纠正酸中毒。然而，快速纠正酸中毒可能导致细胞内pH调整滞后，产生"细胞内酸中毒"现象。此外，透析后初期可能出现轻度碱中毒，这些酸碱状态的剧烈波动会影响多种酶的活性和能量代谢，导致乏力感。

针对电解质和酸碱失衡引起的乏力，可采取以下措施：个性化调整透析液电解质配方，如对易乏力患者采用稍高钾（3.0mmol/L）透析液；采用梯度钠透析，减少血浆渗透压的剧烈变化；确保透析充分性，使酸碱状态更稳定；指导患者合理饮食，避免透析前高钾饮食导致的钾清除过快。通过这些措施，可以有效减轻因电解质紊乱导致的透析后乏力症状。

 

 营养缺乏与微炎症状态

长期血液透析患者普遍存在的营养不良和慢性微炎症状态，是导致持续性乏力的基础性因素。这种乏力不同于透析后即刻出现的疲劳感，而是一种长期存在的虚弱状态，随着透析次数的累积而逐渐加重。

蛋白质-能量消耗（PEW）在透析人群中发生率高达30%-50%，是乏力的重要原因。透析过程本身会导致氨基酸和小分子蛋白质的丢失（每次透析约丢失6-8g氨基酸），加上尿毒症引起的食欲不振、消化吸收功能下降，以及饮食限制等因素，患者常处于负氮平衡状态。长期蛋白质和热量摄入不足导致肌肉蛋白分解，肌肉质量和力量下降，表现为持续乏力、活动耐力降低。血清白蛋白水平是评估营养状态的重要指标，当白蛋白低于35g/L时，乏力症状往往明显加重。

维生素和微量元素的缺乏同样不容忽视。透析患者常合并多种水溶性维生素缺乏，如维生素B1、B6、B12和叶酸等，这些维生素参与能量代谢和红细胞生成，其缺乏会导致疲劳感和贫血加重。特别是维生素B1（硫胺素）缺乏，可影响葡萄糖代谢，导致乳酸堆积和乏力。此外，肉碱在透析过程中会被大量清除，而肉碱缺乏会影响脂肪酸代谢和肌肉功能，与透析后乏力密切相关。

慢性微炎症状态是透析患者的另一个特征性改变。由于尿毒症毒素蓄积、透析膜生物不相容性、血管通路相关问题等原因，患者体内持续存在低度炎症反应，表现为C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子轻度升高。这种微炎症状态不仅加速蛋白质分解和肌肉消耗，还会直接影响中枢神经系统，导致疲劳感、嗜睡等症状。研究发现，CRP水平升高的透析患者，其乏力程度明显重于CRP正常者。

针对营养缺乏和微炎症状态导致的乏力，应采取综合干预措施：定期进行营养评估，保证充足的热量（30-35kcal/kg/d）和蛋白质（1.0-1.2g/kg/d）摄入；考虑补充透析特异性维生素制剂；对肉碱缺乏患者可尝试左旋肉碱补充；积极控制炎症状态，如选择生物相容性好的透析膜、治疗潜在感染灶等。通过改善患者的整体营养状况和减轻炎症反应，可以有效缓解这种持续性的乏力感。

 

 贫血与神经内分泌因素

贫血是导致透析患者乏力的独立且关键的因素，其影响程度与贫血的严重性直接相关。肾脏内分泌功能衰竭导致的促红细胞生成素（EPO）生成不足是肾性贫血的主要原因，同时存在的铁缺乏、炎症状态、营养不良等因素进一步加重贫血。

当血红蛋白低于100g/L时，大多数患者会出现明显的乏力症状。贫血导致组织氧供不足，机体代偿性增加心输出量和呼吸频率，这种代偿机制虽然短期内维持了重要器官的氧供，但长期增加了心脏负担，导致活动耐力下降。患者常表现为轻微活动即感气促、极度疲劳，甚至休息时也感到乏力。值得注意的是，贫血对肌肉功能的影响不仅限于氧供减少，还会改变肌肉代谢和微循环，进一步加重乏力感。

神经内分泌系统的紊乱同样参与乏力发生。下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常在透析患者中较为常见，表现为皮质醇昼夜节律改变和应激反应异常。这种改变影响机体对应激的适应能力，导致持续疲劳感。此外，尿毒症患者常伴有生长激素抵抗和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平降低，这些变化会影响蛋白质合成和肌肉维护，与乏力症状相关。

睡眠-觉醒周期的紊乱是另一个重要因素。透析患者睡眠障碍发生率高达50%-80%，表现为失眠、睡眠片段化、不宁腿综合征等。睡眠质量差直接影响日间精力和认知功能，加重乏力感。此外，透析时间安排（如清晨透析）可能干扰患者的正常生物钟，加剧疲劳症状。

针对这些因素，应采取以下干预措施：规范贫血管理，维持血红蛋白在100-120g/L（过高可能增加血栓风险）；确保铁储备充足（转铁蛋白饱和度>20%，铁蛋白>100ng/ml）；优化EPO给药方案；评估和治疗睡眠障碍；保持规律的作息时间。对于生物钟紊乱的患者，可考虑调整透析时间，或在小剂量褪黑素指导下进行 chronobiological 干预。通过综合管理这些神经内分泌因素，可以有效改善透析患者的乏力症状。

 

 心理因素与药物影响

除生理因素外，心理社会因素和药物治疗相关影响同样是透析患者乏力的重要原因，且常常与生理性因素相互交织，形成复杂的恶性循环。

抑郁和焦虑情绪在透析患者中极为普遍，发生率约为20%-40%。面对终身依赖透析的疾病现实、生活方式的巨大改变、工作能力的可能丧失以及经济压力等多重挑战，患者容易产生无助感、绝望感等负面情绪。这些心理困扰不仅直接表现为精神疲乏、兴趣减退、动力不足，还会通过神经内分泌途径影响生理状态，加重身体疲劳感。值得注意的是，抑郁相关的乏力往往具有"晨重夕轻"的特点，且常伴有睡眠障碍、食欲改变等其他症状，可与生理性乏力相鉴别。

疾病应对方式也影响乏力感受。采用消极应对策略（如回避、否认）的患者，其乏力症状往往更为严重。相反，能够积极调整、接受现实并主动寻求支持的患者，通常表现出更好的适应能力和更轻的乏力感。社会支持系统的强弱同样关键，缺乏家庭和社会支持的患者更容易感到精疲力竭。

 

多种常用药物可能加重乏力症状。降压药物（尤其是β受体阻滞剂和中枢性降压药）、抗抑郁药、镇静催眠药、第一代抗组胺药等都具有不同程度的镇静作用。铁剂静脉注射可能引起短暂性乏力反应。甚至过量使用磷结合剂导致低磷血症（血磷<0.8mmol/L）时，也会表现为显著乏力和肌肉无力。此外，多种药物的联合使用可能产生协同镇静效应，而药物间的相互作用又可能影响药物代谢，进一步加重不良反应。

针对心理因素和药物影响，可采取以下策略：定期筛查抑郁焦虑症状，必要时转介专业心理治疗；鼓励患者参与病友互助小组，分享应对经验；评估社会支持系统，强化家庭支持；由临床药师进行药物重整，尽可能减少镇静类药物，调整给药时间（如将具有镇静作用的药物安排在睡前服用）；监测血磷水平，避免过度降磷。通过综合干预这些因素，可以有效减轻透析患者的非生理性乏力，提高整体生活质量。